福绵管理区基本医疗保险

《福绵管理区基本医疗保险》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、福绵管理区基本医疗保险转院审批表住院号:审批号:姓名　性别　年龄　参保单位/社区　参保编号　身份证号　医保卡号　联系电话　住院时间　就诊科室　会诊时间　疾病诊断　申请转院理由:申请人:年月日转诊医院:　　　　　　　　　专家会诊结论和建议:　　　　　主要病情介绍:　　　　　　　　　　　　　　　　　会诊专家签名:　　　科主任签名:　主任/副主任医师签名:　　主管医师签名:年月日年月日患者或家属意见:患者或家属签名:年月日定点医疗机构医务/医保科意见:盖章年月日县/市/区经办机构审批意见：　盖章年月日福绵管理区区直驻外工作或退休后异地安置参保人员选择异地定点医疗

2、机构备案表参保单位全称：单位联系人：联系电话：姓名性别　年龄　身份证号码　人员类别在职□退休□离休□二乙人员□IC卡号申请理由　参保编号　异地居住地址　省(区)地(市)区(镇或乡)　　　邮编:电话:选择定点医疗机构名称(盖章):选择定点医疗机构名称(盖章):选择定点医疗机构名称(盖章):医院等级:医院等级:医院等级:联系电话:联系电话:联系电话:联系人:联系人:联系人:居住地医疗保险经办机构审核(盖章)参保单位审核(盖章)福绵管理区社保经办机构(盖章)201年月日201年月日201年月日福绵管理区社保经办机构地址：福绵管理区政府党政办公大楼一楼东侧邮编：5

3、37023联系电话：0775-2212622备注：一.本表适用于退休后选择统筹地区（玉林市）以外地方长期定居或单位在职驻外工作的参保人员和离休等特殊人员；此表自行复印并填写一式三份，盖章。社保经办机构、参保单位和参保人各执一份。二.参保人员（含离休等特殊人员）因病需要住院的，要到此表中所选的定点医院诊治。三.出院后三个月内凭以下材料到福绵管理区社保经办机构办理报销手续：①参保人员的医疗证；②住院发票、疾病诊断证明书、医疗费用汇总清单（按医保分类打单并加盖医院收费盖），均需原件；③本异地居住备案表原件及复印件各一份；参保人本人银行的卡号或帐号复印件一份（限玉

4、林地区内开户）；④属离休等特殊人员的需出示离休证或伤残证等证件；⑤属委托办理的需提供委托人身份证和患者身份证。不按规定办理的本中心不予以受理。四.参保人员（含离休等特殊人员）所选择的定点医疗机构，必须是当地的医保定点医疗机构。居住在南宁的首选医院必须是：广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西自治区人民医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西中医学院第一附属医院、中国人民解放军第三○三医院等六所医院其中的两所；居住在桂林的首选医院必须是桂林181医院，其余医院参保人可根据实际需要选择。五.异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都

5、重复申报，长期有效；新申报或己申报但因居住地变更需重新办理异地居住的参保人员，须在每年11月1日至12月31日办理申报手续，并于每年12月31日前完善手续后将此表交到社保经办机构存档，次年1月1日生效.逾期恕不受理。变更居住地后重新办理新的备案表者，要把旧表（包含参保人和单位留存的两份原件）一起交还福绵管理区社保经办机构撤消，新表方可生效。六.本表由各参保单位领取后负责发给本单位需申报的参保职工，此表可以按A4纸规格复制使用。2011年11月印发