高尿酸血症(痛风)医学营养治疗幻灯片

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高尿酸血症（痛风）的医学营养治疗血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，常与传统的遗传性、代谢性疾病高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发。长期以来高尿酸血症仅仅认为是代谢异常的一种标志。近20年来，多国10万例以上的临床观察，高尿酸与心血管、肾脏及一些代谢性疾病不良预后密切相关。一、定义：⒈高尿酸血症（HUA）—血中尿酸盐浓度增高。尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物。血尿酸盐浓度和嘌呤代谢密切相关。是痛风的重要标志。无症状性HUA—无临床症状，仅有血尿酸增高国际上将定义为（HUA）男＞420μmol/L(7mg/dI)女＞357μmol/L(6mg/dI)⒉痛风—是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病HUA+痛风性关节炎（反复发作）+痛风石沉积（关节慢性炎症、关节畸形）+尿酸性肾结石+尿酸梗阻性肾病（结晶体阻塞肾集合管、肾盂肾盏、输尿管引发急性肾衰）+尿酸性慢性间质性肾炎→长期严重可致肾功衰竭（以上两种称为痛风性肾病）二、病因原发性—嘌呤代谢酶异常PRPPAT酶(磷酸核糖--焦磷酸酰胺转换酶)活性增加；HGPRT酶（次黄嘌呤--鸟嘌呤磷酸核糖转换酶）缺乏，均可使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。继发性—隐性遗传性疾病（葡萄糖6-磷酸酶缺乏等）—血液病及肿瘤的化疗，细胞核破环过多，核酸加速分解，尿酸生成增加。—各种肾脏疾病（高血压、糖尿病、肾炎等疾病晚期肾损害、肾功衰竭）所致尿量减少，致使尿酸滞留体内，可达很高水平。这一小部分痛风患者，尿酸生成并不增加，主要是由于肾脏清除减退所致。—糖尿病时，乳酸或酮体浓度增高时，肾小管对尿酸的排泌受到竞争性抑制而排出减少。—药物、铅中毒（噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻、速尿、利尿酸，小剂量阿司匹林、吡嗪酰胺等）均能抑制尿酸排泄。三、血尿酸的代谢 两个来源：内源性（80%）—体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物和核酸分解代谢生成外源性（20%）—富含核蛋白的食物中核苷酸分解生成两个排泄途径：2/3经肾脏-尿液排泄1/3经胆道-肠道排泄病理生理：血中尿酸盐→肾小球滤过↓→近曲小管吸收→肾小管再排泌↓→分泌后肾小管再部分吸收↑→血尿酸增高（肾单位图案）同位素示踪显示：人体内尿酸池平均为1200mg每天产生约750mg排出约500-1000mg基本保持动态平衡。99%以尿酸盐形式存在凡是影响尿酸生成过多或排泄减少的因素均可致血尿酸水平升高。一、流行病学从欧美发达国家的流行病数据来看，HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋势，我国的流行病学资料支持这一理论。提示HUA与生活方式密切相关。80年代男性1.4%女性1.3%90年代男性8.2-19.8%女性5.1-7.6%（坐标图示）2000年以后HUA1.3亿占人口10%形成HUA的危险因素：◆遗传—一极亲属中有HUA病史◆地区分布—沿海、经济发达地区（饮食条件）◆饮食生活习惯—经常进食肉类、海鲜、动物内脏、浓肉汤、嗜烟酒◆年龄—高龄。40岁以后肾生理性尿酸排泌能力下降，70岁以后约为青中年60%，血肌酐（Cr）可暂时无升高。随年龄增加，多种慢性疾病影响、肾功能减退、导致病理性排尿酸能力降低。近年由于饮食原因，中青年发病明显升高◆性别—男性。绝经后妇女患病增高（雌激素减少）◆疾病相关—三高（高血压、高血脂、高血糖）肥胖、胰岛素抵抗、心血管疾病、各种病因导致的肾功能下降。◆长期服药—减少或影响尿酸排泄的药物（噻嗪类利尿剂、硝苯地平、环孢菌素、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林、普奈洛尔、复方降压片等）◆中毒—铅中毒五、高尿酸血症与疾病的关系 HUA与心血管1879年MOHAMED首次提出血尿酸参与高血压的发生和发展1889年Haig提出低嘌呤食物可作为预防高血压的手段1990年多个心血管流行病学研究证实血尿酸是高血压发病的独立危险因素。血尿酸水平每增加59.9μmol/L(1mg/dI)，高血压发病相对危险性增加25%，临床研究发现：90%原发性高血压患者合并HUA,而只有30%的继发性高血压患者合并HUA。提示HUA与原发性高血压有相互关系HUA与代谢综合症★代谢综合症中的胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加，出现70%的代谢综合症患者同时合并HUA★我国HUA合并3种以上代谢危险因素（肥胖、高血压、高血脂）的比例男性高达76.92%，女性高达67.64%HUA与肾脏★除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和肾间质炎症使肾损害加重外，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。血尿酸每增加59.9μmol/L(1mg/dI)，肾脏病风险增加71%★HUA＞540μmol/L，新发肾脏疾病风险增加3倍★高尿酸患者组应用别嘌醇100-300mg/d治疗1年，与未用药组相比肌酐增长率降低50%，提示高尿酸血症与肾功能损害进展有关。★泌尿系统尿酸性结晶、结石形成HUA与亚临床靶器官损害颈动脉壁增厚或粥样斑块形成血清肌酐轻度升高，24小时尿微量白蛋白+六、药物治疗：药物应用指征：在经饮食控制而血尿酸浓度仍＞420μmol/L(7mg/dI)每年急性发作两次以上者有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者有肾结石或肾功能轻度损害者碱化尿液：维持尿液PH值6.2-6.9之间最合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。PH值＞7.0易形成草酸钙结晶及其他类型结石。碳酸氢钠1.0-2.0/次t.i.d0.5-1.0qd血尿酸正常后减量维持止痛药的应用：不需停服降血尿酸药⑴秋水仙硷初始0.5mg/次/h或1mg/次/2h一般服4-8mg症状可缓解，维持0.5-1mg/次3/次/日服3-5天疼痛可缓解应注意骨髓抑制、胃肠道反应、秃发等副作用，⑵保泰松苯磺唑酮的衍生物，有明显抗炎、促尿酸排泄作用。初量0.13次/日连服3-5天注意胃肠道反应、水钠潴留，心功不全、溃疡病慎用。 ⑶解热止痛药：消炎痛、布洛芬、炎痛喜康、萘普生等，不良反应同上。抑制尿酸合成药增加尿酸排泄药药理作用能在蛋白质代谢中抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，在体内氧化生成溶于水的异黄嘌呤经尿排出。迅速降低血尿酸浓度。抑制痛风石及肾尿酸石形成。并促使痛风石溶解。主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而排尿酸。不影响肝、肾功能，可用于轻度肾功不全的患者。为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起尿酸盐结晶体在尿路沉积造成肾脏损害及肾结石的副作用，此类药应从小剂量开始。肾结石为相对禁忌症。代表药别嘌醇50mg/次苯溴马隆（布利仙、、立加利仙）丙磺舒苯磺唑酮服法1-2次/日。每周递增50–100mg至200-300mg/日分2-3次服（每二周监测血尿酸一次）正常后可逐渐减量，至50-100mg/日给予维持较长时间。仍高可剂量逐渐递增，＜600mg/日至HUA357μmol/L(6mg/dI)。肾功能下降时Ccr＜60ml/min推荐剂量50-100mg/日。Ccr＜15ml/min停用苯溴马隆25-50mg/次1次/日早餐后服。毒性作用轻微，不影响肝肾功Ccr＜20ml/min停用丙磺舒0.252次/日苯磺唑酮50mg/次2次/日丙磺舒、苯磺唑酮只能用于肾功正常者不良反应过敏：皮疹、迟发型血管炎、剥脱性皮炎。严重过敏可致死亡。腹痛、腹泻、血细胞、血小板减少应停药并给与抗过敏处理。可发生尿酸转移性痛风发作。监测：血常规、肝、肾功皮疹、胃肠道反应、激发急性关节炎发作注意：内生肌酐清除率Ccr（血清）正常80-120ml/min，40岁以后下降，70岁以后约为青中年60%，血肌酐（Cr）可暂无升高七、医学营养治疗及建议：◆每年体检常规肾功能检查，尽早发现无症状高尿酸血症◆所有无症状高尿酸血症患者均需进行治疗性的生活方式改变，避免过劳、受凉、创伤、精神紧张◆维持正常体重：控制体重指数＜24kg/m2，坚持运动，戒烟酒。肥胖者应限制总热量的摄入，可在每天摄入总热量的基础上减少10-15%。使体重逐渐降至理想范围。循序渐进，不可操之过急，以每周减重0.5kg（每月2kg）为宜，避免体重突然降低，因过度饥恶造成体内酮体升高，酮体与尿酸在肾脏相互竞争排出，抑制尿酸从肾小管排泄，会促使痛风的急性发作。◆健康饮食： 蛋白质：供给量应限制在1g/kg/日,急性痛风发作时蛋白质摄入按0.8g/kg/日。以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶和鸡蛋，因为它们及富含优质蛋白，有含嘌呤少。但酸奶因含乳酸较多，对痛风患者不利，不宜饮用。以低嘌呤食物为主，少食中等嘌呤食物，严格限制高嘌呤物。(嘌呤含量表)碳水化合物：适量的碳水化合物应占总能量的60%左右，以此减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排出。但应减少蔗糖或甜菜糖的摄入，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖能增加尿酸生成。脂肪：限制脂肪摄入量。应采用低脂肪膳食。脂肪总量应控制在每日40-50g，其中植物油每日不超过20g。禁用油炸，油煎等烹饪方法。酒类：酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖异生障碍,导致体内乳酸和酮体积聚，内乳酸和酮体中γ-羟丁酸能竞争性抑制尿酸的排出，故饮酒可使血尿酸增高。有时一次过量饮酒，同时进食高嘌呤、高脂肪的食物，可引起痛风的急性发作。注意食品烹调方法合理的烹调方法可以减少食物中嘌呤的含量，如将肉类食物先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、花椒、芥末、生姜等调料能兴奋自主神经，诱使痛风急性发作，应尽量避免使用。◆多饮水：饮水1500-2000ml/日，如果患者心肺功能正常，应保持每天尿量在2000ml左右。以促进尿酸排出。伴有肾结石者最好每天尿量能达3000ml。伴肾功能不全时适当限制饮水量。应选用白开水、淡茶水、矿泉水。而浓茶、咖啡、可可等有兴奋自主神经系统的作用，可能引起痛风发作，应尽量避免饮用。为防止夜间尿浓缩，可在睡前或半夜适当饮水。◆积极治疗与血尿酸升高的相关的疾病。（降压、降脂、降糖、减肥、治疗肾脏疾病）◆避免使用或有明确指征使用影响血尿酸排泄的药物◆HUA控制目标值＜357μmol/L(6mg/dI)。HUA＞473μmol/L(8mg/dI)应给与药物治疗◆合并痛风症状时，应选用减少尿酸合成药（别嘌醇），避免由于尿酸生成和排出增多，加重肾脏负担。常见食物中嘌呤含量（100克食物中）甲类（＜25mg）乙类（50-150mg）丙类（150-1000mg）水果类、果汁、乳品类、奶酪、蛋类、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒、除乙类以外的各种谷类、蔬菜各种肉类、肉制品、鱼类、虾螃蟹、贝壳类、粗粮、芦笋、竹笋、椰菜、菠菜、蘑菇、四季豆、青豆、菜豆、黄豆、豆制品（豆浆、豆腐）动物内脏、鱼子、干贝、浓肉汁、肉汤、凤尾鱼、沙丁鱼、啤酒、鸡精、豆芽、豆苗结束语 痛风（高尿酸血症）是先天遗传基因及后天饮食环境两个因素共同造成的疾病，若无遗传痛风体质，则不易因饮食过度引起痛风。但若有血尿酸过高现象，可先通过饮食控制来减少或避免痛风发作。尤其是那些有痛风家族史及血尿酸过高的人，更应养成良好的饮食习惯，尽量食用低嘌呤食物，饮用弱碱性水，维持尿量2000ml/日左右，并及时治疗高尿酸血症，预防痛风发作及肾功能损害。谢谢！