急性血源性骨髓炎病人标准护理计划

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1、急性血源性骨髓炎病人标准护理计划信息来源：未知　更新时间：2004-4-201:11:00急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，常发生于儿童骨生长最活跃时期，感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等。可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍，易发生病理性骨折。治疗以积极抗炎、手术（开窗引流）为主，辅以全身与局部治疗。常见护理问题包括：①恐惧；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④高热；⑤营养不足；⑥有发生褥疮的危险；⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能；⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿；⑨

2、潜在并发症--病理性骨折；⑩知识缺乏：出院后自护知识。一、恐惧二、躯体移动障碍三、自理缺陷以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。四、高热相关因素：细菌霉素吸收。主要表现：寒颤，继而体温>39℃，伴烦躁不安、呕吐、谵妄与惊厥。护理目标：1病人体温有所下降或接近正常。2病人未发生高热。护理措施：1配合医师尽快明确致病毒。（1）在寒颤高热期抽血培养，或初诊时每隔2小时抽血培养1次，连续3次，以提高细菌培养阳性率。（2）局部脓肿分层穿刺，及时送检标本行细菌培养加药敏的检测。2根据药敏遵医嘱使用抗生素：（1）注意配伍禁忌。（2）了解药

3、物在血中的浓度和半衰期，合理安排用药时间。（3）观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果。（4）警惕发生双重感染，如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻。3对症处理：参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。重点评价：1病人体温是否下降趋于正常。2病人是否感觉舒适，无口腔炎等高热并发症发生。五、营养不足相关因素：1潜在营养不良。2病后营养不良。（1）机体代谢率增高：高热。（2）感染。（3）食欲不振。主要表现：1食物摄入绝对或相对不足。2体重低于标准体重的20%。3三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。4血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

4、护理目标：1病人能摄入足够的营养食物。2病人营养状态有所改善。护理措施：1与病人及其家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。2了解病人的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。（1）尽量选择适合病人口味的食物，小儿多食酸奶。（2）鼓励少食多餐，注意食物色、香味。3为病人提供洁净，清新的进餐环境。4向病人及其家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。5遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、白蛋白等。重点评价：1病人营养状况是否改善。2改善病人营养状况的护理措施是否适合个体。六、有发生褥疮的危险相关因素：1营养不良，体质

5、虚弱。2冲洗液外漏。3大小便污染。4局部受压时间长。主要表现：消瘦、活动受限、大小便不能自理、伤口冲洗不通畅。护理目标：1病人未发生褥疮。2病人及家属配合皮肤护理。护理措施：1加强营养。2保持冲洗引流通畅，异常时报告医师酌情处理，及时更换浸湿之敷料、床单位用物，保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。3小儿用"尿不湿"接大小便，及时擦拭污染的皮肤。4每2-3小时翻身按摩1次。重点评价：1病人是否存在发生褥疮的高危因素。2病人及家属是否配合皮肤护理。3病人是否出现了褥疮。七、有伤口引流不畅和逆行感染的可能相关因素：1引流管扭曲受压。2血凝块、脓渣堵塞。3

6、伤口冲洗、引流装置被污染。4机体抵抗力低下。主要表现：1伤口引流管引流出的引流量少于冲洗液量，伤口局部肿胀明显或敷料渗湿，甚至浸湿床单位。2引流液混浊，细菌培养有新的菌株。护理目标：1病人及家属能配合维持伤口引流通畅。2病人伤口引流通畅。3病人伤口无明显逆行感染。护理措施：1向病人及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性：钻孔或开窗引流术后行大量抗生素液持续冲洗，是尽快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一。2妥善固定冲洗、引流装置，防止松动和脱出。（1）拧紧各连接接头。（2）翻身时妥善安置管道，以防脱出。（3）躁动病人适当约束四肢，以防自行拔

7、出。3保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。4冲洗管液瓶高于伤口60-70cm，引流袋低于伤口50cm，且引流管宜与一次性负压引流袋相连，并保持负压状态，以维持通畅。5钻孔或开窗引流术后24小时内快速（以流水样）灌洗，以后每2小时快速冲洗1次，维持冲洗直至引流液清亮（一般是留置3周，体温下降，引流液连续3次培养阴性）为止。冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量。6观察和记录引流液的质、量及色，保持出入量的平衡。7出现滴入不畅或引流液流出困难，应检查是否有血（脓）凝块堵塞、管道受压扭曲，及时处理，以保证引流通畅。8及时更换冲洗液，倾倒引流液

8、，冲洗的装置每日更换，防止发生逆行感染。重点评价：1病人冲洗引流装置是否通畅。2病人是否发生了逆行感染。八、潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿相关因