急性血源性骨髓炎病人标准护理计划

急性血源性骨髓炎病人标准护理计划

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1、急性血源性骨髓炎病人标准护理计划信息来源:未知 更新时间:2004-4-201:11:00急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,常发生于儿童骨生长最活跃时期,感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等。可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍,易发生病理性骨折。治疗以积极抗炎、手术(开窗引流)为主,辅以全身与局部治疗。常见护理问题包括:①恐惧;②躯体移动障碍;③自理缺陷;④高热;⑤营养不足;⑥有发生褥疮的危险;⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能;⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿;

2、⑨潜在并发症--病理性骨折;⑩知识缺乏:出院后自护知识。一、恐惧二、躯体移动障碍三、自理缺陷以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。四、高热相关因素:细菌霉素吸收。主要表现:寒颤,继而体温>39℃,伴烦躁不安、呕吐、谵妄与惊厥。护理目标:1病人体温有所下降或接近正常。2病人未发生高热。护理措施:1配合医师尽快明确致病毒。(1)在寒颤高热期抽血培养,或初诊时每隔2小时抽血培养1次,连续3次,以提高细菌培养阳性率。(2)局部脓肿分层穿刺,及时送检标本行细菌培养加药敏的检测。2根据药敏遵医嘱使用抗生素:(1)注意配伍禁忌。(2)了

3、解药物在血中的浓度和半衰期,合理安排用药时间。(3)观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果。(4)警惕发生双重感染,如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻。3对症处理:参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。重点评价:1病人体温是否下降趋于正常。2病人是否感觉舒适,无口腔炎等高热并发症发生。五、营养不足相关因素:1潜在营养不良。2病后营养不良。(1)机体代谢率增高:高热。(2)感染。(3)食欲不振。主要表现:1食物摄入绝对或相对不足。2体重低于标准体重的20%。3三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。4血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于

4、正常。护理目标:1病人能摄入足够的营养食物。2病人营养状态有所改善。护理措施:1与病人及其家属一起寻找导致营养不良的原因,以便改善营养状态。2了解病人的进食习惯,包括喜好的食物、口味及进食时间等。(1)尽量选择适合病人口味的食物,小儿多食酸奶。(2)鼓励少食多餐,注意食物色、香味。3为病人提供洁净,清新的进餐环境。4向病人及其家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物,多饮水。5遵医嘱使用支持疗法:少量多次输新鲜血、氨基酸、白蛋白等。重点评价:1病人营养状况是否改善。2改善病人营养状况的护理措施是否适合个体。六、有发生褥疮的危险相关因素:1营养不

5、良,体质虚弱。2冲洗液外漏。3大小便污染。4局部受压时间长。主要表现:消瘦、活动受限、大小便不能自理、伤口冲洗不通畅。护理目标:1病人未发生褥疮。2病人及家属配合皮肤护理。护理措施:1加强营养。2保持冲洗引流通畅,异常时报告医师酌情处理,及时更换浸湿之敷料、床单位用物,保持皮肤清洁、干燥,床单位整洁。3小儿用"尿不湿"接大小便,及时擦拭污染的皮肤。4每2-3小时翻身按摩1次。重点评价:1病人是否存在发生褥疮的高危因素。2病人及家属是否配合皮肤护理。3病人是否出现了褥疮。七、有伤口引流不畅和逆行感染的可能相关因素:1引流管扭曲受压。2血凝块、脓

6、渣堵塞。3伤口冲洗、引流装置被污染。4机体抵抗力低下。主要表现:1伤口引流管引流出的引流量少于冲洗液量,伤口局部肿胀明显或敷料渗湿,甚至浸湿床单位。2引流液混浊,细菌培养有新的菌株。护理目标:1病人及家属能配合维持伤口引流通畅。2病人伤口引流通畅。3病人伤口无明显逆行感染。护理措施:1向病人及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性:钻孔或开窗引流术后行大量抗生素液持续冲洗,是尽快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一。2妥善固定冲洗、引流装置,防止松动和脱出。(1)拧紧各连接接头。(2)翻身时妥善安置管道,以防脱出。(3)躁动病人适当约束四肢

7、,以防自行拔出。3保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上,以利引流。4冲洗管液瓶高于伤口60-70cm,引流袋低于伤口50cm,且引流管宜与一次性负压引流袋相连,并保持负压状态,以维持通畅。5钻孔或开窗引流术后24小时内快速(以流水样)灌洗,以后每2小时快速冲洗1次,维持冲洗直至引流液清亮(一般是留置3周,体温下降,引流液连续3次培养阴性)为止。冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量。6观察和记录引流液的质、量及色,保持出入量的平衡。7出现滴入不畅或引流液流出困难,应检查是否有血(脓)凝块堵塞、管道受压扭曲,及时处理,以保证引流通畅。8及时更换冲洗

8、液,倾倒引流液,冲洗的装置每日更换,防止发生逆行感染。重点评价:1病人冲洗引流装置是否通畅。2病人是否发生了逆行感染。八、潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿相关因

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