上海市科技中介服务体系建设项目申请书

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1、附件项目申报编号：上海市科学技术委员会上海市科技中介服务体系建设项目申请书（V1.0版）申请类别项目名称开始日期结束日期承担单位（盖章）通讯地址联系电话邮政编码项目责任人手机电子邮件上海市科学技术委员会二○一五年九月印制—19—填写说明一、本填写说明仅供上海市科技中介服务体系建设项目申请书使用。二、申请单位应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，外来语同时用原文和中文表达。书写一律打印。三、申请类别根据当年度项目申报通知填写。四、表中“高新技术企业”系指国家认定的高新技术企业。五、申请书须附上规定的有关附件资料，电子版的附件企业需自行扫描附上（详

2、见附件材料要求）。六、申请书报送要求：书面材料一式二份和电子文本一份。电子文本通过网络递交。申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。七、装订要求：纸质申请书请使用A4纸双面印刷，装订平整，勿用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式；采用普通纸质材料作为封面；资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。—19—一、单位（企业）基本情况表—19—单位（企业）名称注册地行政区划单位（企业）代码□□□□□□□□－□电子邮件通讯地址邮编单位（企业）法人代表情况姓名性别□身份证号□护照□军官证最高学历任现职时间电话联系人电话传真手机邮箱科研部门电子邮件财务部门电子邮件开

3、户银行开户名帐号单位隶属□□01.中央单位02.地方单位注册登记类型□□01.国有企业　　06.外商投资企业11.高等院校02.集体企业　07.有限责任公司12.研究院所03.私营企业08.股份有限公司13.社会团体04.联营企业　09.港、澳、台商投资企业14.其他05.股份合作企业10.国家机关单位职工总数人大专以上人专职服务人员人单位中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况企业注册资金万元其中外资（含港澳台）比例％企业注册时间年月日企业总收入万元企业净利润万元产品销售收入万元企业创汇总额万美元总资产万元总负债

4、万元企　业特　性□□□□□(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项)0．国家科技产业化基地内企业5．科研院所整体转制企业1．认定的高新技术企业6．国家高新区内的企业2．高等院校办的企业7．孵化器内的企业3．科研院所办的企业8.其他4．海外归国留学人员办的企业单位需要说明的问题：主要服务领域（可多选）□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□高技术服务业□新能源及节能技术□资源与环境技术□高新技术改造传统产业□其他序号服务内容服务方式—19—服务范围及资质1□科技成果概念验证2□技术人才培训3□技术战略规划4□技术搜索5□定向筛选（技术评估、知

5、识产权分析）6□技术交易7□科技战略研究8□竞争情报分析9□管理咨询10□工程技术咨询11□其他已取得的资质证书专职服务人员名录序号姓名性别年龄职务/职称学历专业特长专业资质12345…本单位核心服务（产品）情况说明序号核心服务（产品）名称服务内容简述123…申请补贴类别□高校、科研院所技术转移功能体系建设□技术转移服务激励□科技咨询服务能力培养□技术转移功能平台建设—19——19—二、建设目标和建设内容1、总体目标和创新点:包括项目建设目标及成效，如集聚的资源、产生的经济社会效益等；项目建设的创新与特色。2、建设内容：包括项目建设的工作思路、具体内容与形式，采用的工具

6、与方法，以及建设依据，如本单位现有资源积累，与业务方向的结合等。3、项目组织、持续运行机制:包括项目组织、运营机制、管理方案等。—19—三、已有服务能力及成效1、建设单位基本情况：包括单位简介，对外服务基础条件、团队专业化水平及核心优势、规范化管理程度、人才培养、服务保障条件、资源整合能力及效果。2、服务（产品）技术特色与水平：包括主营业务、经营业绩、行业中的地位与竞争优势。3、对外服务情况：包括现有服务模式、服务内容、方法、成效和标准，近两年服务情况，列举1-2个服务案例。—19—四、服务团队情况1、单位组织结构2、单位负责人和主要成员简历：学历、工作经历、重要业绩及

7、获奖情况等。3、服务团队介绍：简述服务团队的建设情况，包括服务人员队伍专业化水平、结构合理性及稳定性、中高级职称人员比例等。五、技术交易服务情况该部分为申报技术转移服务激励类的机构填写序号技术交易合同项目名称合同(登记)编号买方名称卖方名称技术交易合同总金额（万元）上年度实际发生交易额（万元）12345…技术交易合同总金额合计（万元）—19—六、考核指标1.预期新增提供服务（产品/平台）的情况：包括自主开发与推广的服务（产品/平台）的种类、数量等。2、预期新增的服务（产品/平台）水平与服务能力：包括知识产权申请、标准制定、服务资质认定、服