难治性消化性溃疡病因及治疗

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1、难治性消化性溃疡病因及治疗现有概念定义“难治性消化性溃疡”(intractablepepticulcer)：经用标准剂量的H2受体拮抗剂治疗后，经胃镜确定。十二指肠溃疡在8周末不愈合，胃溃疡在12周末不愈合者称为“难治性消化性溃疡”。临床上常常又将久治不愈、症状持续存在或短期内再次复发的溃疡归为难治性溃疡。其中，胃溃疡难愈情况比十二指肠溃疡多见，而十二指肠溃疡较胃溃疡更易复发。临床显示，难治性消化性溃疡约占消化性溃疡患者的10％。1　流行病学消化性溃疡是临床上的一种常见病、多发病，可见于任何年龄。其中十二指肠溃疡80％见于20-50岁，胃溃疡则大多在50～60岁，较十二指肠溃疡晚10

2、年左右。胃溃疡与十二指肠溃疡发病率大约为1：4.而老年胃溃疡与十二指肠溃疡的发病率约为1.3：1。2　难治性消化性溃疡病因分析目前对于难治性消化性溃疡的病因及机制还没有完全阐明，综合近年材料及临床经验分析，导致溃疡难治性原因主要为以下几方面：2.1　外在因素72.1.1　吸烟、过度饮酒　烟草中所含的尼古丁有抑制胃粘膜合成前列腺素E2的作用，吸烟使胃粘膜前列腺素E2含量降低，从而导致损伤胃粘膜的修复延缓。吸烟还能引起胆汁反流，亦不利于溃疡的愈合。大量饮酒亦对溃疡愈合有影响。2.1.2　精神、心理因素　精神心理因素可通过迷走神经机制影响胃、十二指肠分泌、运动和粘膜血运及更新的调控，而溃疡

3、的愈合与胃粘膜血流量及胃粘膜的更新速度有关。大量的临床观察资料表明，长期精神紧张易患溃疡，且溃疡愈合后再遭受精神应激时，溃疡又容易复发。2.1.3　溃疡源性药物使用　阿司匹林及非固醇类抗炎药、皮质激素、降压药(降压灵、利血平等)等，可影响溃疡愈合。72.1.4　用药不合理、服药时间不当　许多患者不能按医嘱服药，用药不规律，上腹部不适时服药，症状好转自行停药，致使治疗不彻底。再者，治疗消化性溃疡的药物种类多样，其药效学及药代动力学不尽相同，其最佳服药时间亦有一定的区别，有的患者没有掌握好服药的最佳时间，致使药物吸收及疗效降低，甚至完全无效，从而影响溃疡的愈合。不合理用药：目前认为幽门螺

4、旋杆菌(Hp)感染参与溃疡病的发病机制，使溃疡发生、顽固不愈合复发的重要危险因素。有报道应用抗生素清除Hp试验组溃疡治愈率为92％，单用雷尼替丁未清除Hp的对照组的溃疡治愈率仅为75％，差异具有统计学意义。因此，抗Hp治疗在消化性溃疡治疗中占重要地位。在临床上有一部分患者在行消化性溃疡治疗时未经正规的三联或四联根除Hp的用药，根除Hp后未坚持做到后续的抗酸治疗，使溃疡治疗用药的不规范性。其次，药物配伍不合理，如：胶体铋剂需在酸性介质中才有效，则不宜与制酸药同服。胃复安、吗丁啉等促进胃排空的药则不能和颠茄合剂等延缓胃排空的药同服。根治HP时忽视耐药方面考虑：根据有关资料表明，Hp已对多

5、种抗生素产生了耐药性，其中大环内酯类药物中克拉霉素的耐药率为10％～20％，硝基咪唑类中甲硝唑最高，为10％～70％，β-内酰胺类中的阿莫西林耐药性新近出现，但有报道说其达29％。喹诺酮类以环内沙星为代表，其耐药率也达10％随着该病耐药率的逐步提高，给消化性溃疡的治愈增加了难度。2.2　内在因素72.2.1　特殊位置的溃疡　球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发于十二指肠乳头的近端。位置较深，因此X线及胃镜检查常常漏诊，导致病情的延误。其次，该部位的溃疡对药物治疗不敏感，易出血，溃疡愈合相对困难。幽门管溃疡：此部位的溃疡缺乏典型的溃疡周期性与节律性疼痛。胃酸增多显著，而且对抗

6、酸药反应差，且容易发生梗阻、穿孔和出血。临床上内科治疗，常不能奏效。巨大溃疡：十二指肠溃疡直径大于2cm和胃溃疡直径大于3cm称为巨大溃疡，往往内科治疗不易愈合并易复发，且巨大胃溃疡需排除胃癌的可能性。2.2.2　继发真菌感染　消化性溃疡并发真菌感染常常致使溃疡难治。合并其他器官或系统慢性疾病：如果消化性溃疡病人合并有慢性肝功能衰竭、慢性心功能不全、肺气肿、肝硬化等，可致胃粘膜淤血缺氧致溃疡长期不愈。甲状旁腺机能亢进、类风湿关节炎也可形成难治性消化性溃疡，Zollinger-Ellison综合征临床表现为难治性消化性溃疡。高胃酸延缓溃疡愈合：有研究表明，难治性十二指肠溃疡的基础泌酸量

7、明显高于一般溃疡患者。机体对H2受体拮抗剂的反应性降低，研究发现，长期应用H2受体拮抗剂可使机体对药物的敏感性下降，致使药物治疗效果受影响。HP持续阳性致粘膜防御机制减弱：持续Hp感染使粘膜防御机制减弱，致溃疡迁延不愈。2.3　老年人消化性溃疡　老年人消化性溃疡难治主要体现在以下几方面：(1)老年人溃疡临床表现极不典型，常无症状或症状不7明显，加之各系统脏器功能衰退，感觉泛化，疼痛更加无规律。(2)老年人本身及家属多不同意胃镜等检查增加了该病的诊断难度。(