胃大部切除术后食管癌外科治疗21例

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1、胃大部切除术后食管癌外科治疗21例本院自1985年1月至2006年10月共收治胃大部切除术后再发生食管癌患者21例，采取不同手术方法进行了食管癌根治术，获得较满意效果。现报告如下。�1临床资料�1．1一般资料本组男18例，女3例。年龄41~69岁，平均58．6岁。术前临床症状均有进行性吞咽困难，病程1~7个月。首次胃切除术后到诊断食管癌时间间距为2~38年，平均13．6年。胃切除病变性质:胃癌行远端胃大部切除术5例;胃、十二指肠溃疡行远端胃大部切除术13例;弥漫性出血性胃炎行胃大部切除术3例；其中BI式

2、胃十二指肠吻合术5例，BII式结肠前胃空肠吻合术16例；食管癌部位：食管中段癌14例；下段癌7例。食管癌TNM分期:I期3例，IIa期4例，IIb期11例，III期3例。癌瘤长度为2~6cm。病理学诊断为鳞状细胞癌18例，鳞腺癌2例，腺癌1例。�1．2手术方法5本组7例行残胃代食管术：采用左胸后外侧切口或胸腹联合切口入路，游离切除食管病变，其中保留胃短动脉及胃网膜左动脉作血供，将残胃连同脾、胰尾、空肠移入胸腔内，行食管残胃吻合4例;利用部分胃短动脉及胃空肠吻合的侧枝循环作血供，行食管残胃直接吻合的3例;

3、14例行结肠代食管术：左胸第5肋间后外侧切口进胸切除胸段食管，腹正中切口开腹游离结肠，保留结肠系膜血管，截取结肠段上提，左颈行食管结肠吻合和腹腔内结肠残胃吻合，其中以结肠中动脉供血采用右半结肠和部分回肠末端行顺蠕动移植4例。以结肠左动脉供血采用横结肠和部分降结肠行顺蠕动移植10例。�2结果�全组无死亡，切缘无残留，1例颈部食管结肠吻合口瘘,经胸腔引流，空肠造瘘处理治愈,1例吻合口狭窄，经多次气囊扩张后能进食半流质，3例肺部感染，经对症处理治愈。2例有轻度口臭。�3讨论�胃大部切除术后患食管癌的外科治疗难

4、点关键在于消化道重建。由于做过胃切除术，失去了一个完整的胃代食管先决条件，且人造食管尚未成功应于临床。因此，术前应充分了解首次手术情况及其吻合术式、残胃大小、食管病变范围、外侵程度、估计腹腔粘连、肠管变异情况。然后根据肿瘤所在位置选择不同术式重建消化道，避免徒劳无益的剖胸剖腹探查。�3．1残胃代食管5适用于既往己行远端胃大部切除术又患食管癌患者。此类病例的胃右网膜动脉和胃右动脉均己被切断，残胃的主要营养血供是胃左动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉[1]。术中若将胃左及胃短动脉结扎切断，将胃底上提至主动脉弓上或

5、胸顶行食管胃吻合常易致缺血和吻合口瘘。本组4例采取保留胃短动脉及胃网膜左动脉作血供将残胃连同脾、胰尾、空肠移入胸腔内，行食管残胃吻合术，其优势为保存了胃短血管和胃左网膜血管的完整性。在满足食管癌切除范围的条件下，残胃能否上提至胸腔与食管进行无张力的吻合，是手术成功的另一个关键。为了保证残胃上提至足够高度，除了切断胃左动、静脉外，还必须切断脾膈韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带，分离胰尾，使残胃及脾充分游离，以便上提至胸腔，然后如在远离胃部结扎切断胃左动脉，同时切断空肠输入袢。将其与输出袢空肠吻合，更增加了残胃及

6、空肠袢上提的高度。本组按上述技术方法均能满足无张力吻合。需要注意的是上提的脾脏要固定好，避免由于重力增加吻合口张力及脾蒂扭转的发生。�本组3例BI式胃大部切除术后者，采用切开右侧腹膜，游离十一指肠降部，切断结扎胃左动脉及胃网膜左动脉，将胃短动脉上几支动脉切断结扎，仅留最下2支动脉，使残胃上提更加松动，残胃血供也能保障，在弓下行残胃食管直接吻合无张力。亦有学者[2]将胃左动脉及胃短动脉全部切断，残胃血供由胃肠吻合口己建立的侧支血管网及部分残胃网膜供血，胃后动脉及其侧支也能供血，行食管残胃吻合获得成功。�3

7、．2结肠代食管5结肠代食管:本组实施此术式14例，为治疗本症的主要术式。特别适用于患中、上段食管病例需用代食管的脏器上提达颈部吻合[2]。结肠自身患病率低，耐酸碱能力强，不影响剩余结肠功能又可保留残胃消化功能。若胃己行部分切除，则选择长段结肠替代，既可彻底切除病变食管，又保留了残胃功能，术后生活质量正常。术前做好充分的肠道准备是降低吻合口瘘的先决条件，询问既往有无结肠病变史，必要时辅加结肠镜检及肠系膜上、下血管造影，了解结肠本身及其各血管弓结构。若遇下列情况则不宜行结肠代食管术:①存在结肠多发性溃疡或血

8、管病变;②重度动脉硬化，反复发生血管栓塞史者;③存在重症感染灶，伴难以控制的糖尿病；④腹腔粘连严重，无法解剖出结肠系膜血管。�完成结肠代食管术的基本技术是带血管蒂的结肠段游离和制作。因左结肠动脉及脾曲边缘血管结构相对恒定，故首选左结肠动脉作为移植结肠段主要供应血管，次选中结肠动脉。术中观察供血血管的粗细、搏动强弱、边缘血管的连续性以及并行静脉回流通畅性。将结肠段通过胸骨后通道或食管床上提至颈部和食管吻合，见图1。�笔者认为，对胃手术后食管癌