第8讲 急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南

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1、急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南杨光福（河北大学附属医院保定071000）（一）发病3h（4.5h）内的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案1.适应症（1）年龄大于18岁。（2）临床表现为卒中综合症。（3）溶栓治疗可在发病3h（4.5h）以内进行。（4）脑CT已排除颅内出血。（5）患者或家属签署知情同意书。2.禁忌症（1）临床表现出现明显改善或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。（2）神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。（3）颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血。（4）近3个月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。（5）近3周内胃肠或

2、泌尿系统出血史。（6）近2周内大的外科手术史。（7）近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。（8）体检发现有活动出血或外伤（如骨折）的证据。（9）收缩压>185mmHg,或舒张压>110mmHg。（10）口服抗凝药（INR>1.5）。（11）48h内接受过肝素治疗（aPTT超出正常值范围）。（12）血小板计数<100，000/mm3。（13）血糖浓度<50mg/dl（2.7mmol/L）（14）CT有早期多脑叶梗死征象或低密度影大于大脑半球的1/3。（15）严重卒中，NIHSS>22分。3.治疗方案（1）rtPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%

3、（1min），其余剂量连续静脉滴注，共60min。无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。尿激酶100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静脉滴注30min。（2）将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。（3）定期进行神经功能评估，在静脉滴注rtPA过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。（4）如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用rtPA，紧急进行头颅CT检查。（5）定期进行血压观察，前2h内1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后，1次/60min，直至24h。

4、（6）如果收缩压>180mmHg或者舒张压>105mmHg，检查血压应更密切，并给予降压治疗。（7）如果收缩压为180～230mmHg或舒张压为105～120mmHg，给予拉贝洛尔10mg，静脉推注，持续1～2min；必要时，每10～20min重复使用1次；最大剂量300mg。另一种方法为拉贝洛尔静脉推注后按2～8mg/min连续静脉滴注。如果血压仍然不能控制，可选用硝普钠。（8）如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，使用硝普钠。开始静脉滴注速度为0.5mg/min，然后根据血压调整速度。（9）鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管应延迟放置。（二）发病3h～

5、6h的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案1.适应症（1）年龄35～75岁。（2）临床表现为卒中综合症。（3）溶栓治疗可在发病6h以以内进行。（4）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度灶改变及其他明显早期脑梗死改变。（5）意识清楚或轻度嗜睡。（6）瘫痪肢体肌力0～3级。（7）患者或家属签署知情同意书。2.禁忌症（1）脑出血或蛛网膜下腔出血史。（2）近3月脑梗死或心肌梗死史。但陈旧的腔隙性脑梗死未遗留神经功能缺损体征者可入选。（3）有出血性倾向的疾病史。（4）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病史。（5）血小板计数<100,000/mm3。（6）收缩压>180mmHg,或舒

6、张压>100mmHg。（7）妊娠。（8）不合作。3.治疗方案（1）尿激酶100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静脉滴注30min。（2）如尿激酶滴完后再观察10～20min，临床恢复仍不明显，此时如无脑出血等严重并发症的表现，则可追加UK25万IU～50万IU，静点10～30min，但总量一般不超过200万IU。（3）如在30分钟内临床表现明显改善（如肌力增加2级或以上）则应放慢静脉滴注速度，速度减至1/2～1/3。（4）溶栓后立即静滴低分子右旋糖酐500ml/d，共10d，同时给予制酸及胃黏膜保护剂，防止胃出血。（5）发病24h后开始口

7、服或鼻饲阿司匹林100～300mg/d，共10d，以后改为维持量75～100mg/d。如发生脑出血或全身大出血则停用抗血小板聚集药。轻度皮肤、黏膜及胃肠道出血者，待出血停止一周后可继续应用。（6）溶栓后24h内再瘫痪者，多发生在溶栓后6～8h，在排除脑出血的前提下，可给低分子肝素，如速避凝0.3ml～0.4ml，皮下注射，每日2次。（7）目前考虑到溶栓治疗的安全性，禁用蛇毒类降纤制剂及其他抗凝剂。合并脑出血时，按脑出血治疗。（三）基底动脉血栓形成的溶栓治疗方案1.病例选择标准为（1）临床表现基底动脉缺血综合征。（2）脑血管造影、MRA等血管影象像学检查证实基底动