学校基本情况调查表

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1、附录3学校基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表2）为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。甘肃省（区）甘州县学校沙井镇西六小学(单位盖章)填表人王兴茂（签字）学校编号________填表日期2014年10月27日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息1.学校性质：[1]教学点[2]村小﹀[3]中心小学[4]普通初中[5]九年一贯制学校[6]完全中学[7]其他，请说明_____________2.学校所在地：[1]村里﹀[2]乡镇所在地

2、[3]县城3.学生总数132人，共有6个年级，共6个班级，包括从一年级到六年级。4.学校寄宿生0人，其中，享受国家“一补”的学生数0人；“一补”的标准为小学生每人每学年元，初中生每人每学年元；享受其他地方补助经费的学生0人，小学生补助标准每人每学年元，初中生补助标准每人每学年元。5.教师总数9人。二、学生就餐情况1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天3元，每学年补助200天。2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐132人；企业（单位）供餐/加餐0人；家庭（个人）托餐0人。3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：

3、（请在每项后选择“有”或“无”）[1]免费为学生提供一顿饭1)有﹀，包括132名学生2)无[2]在学生餐中增加免费的饭菜1)有，包括_____名学生2)无﹀[3]免费为学生提供副食、学生自己承担主食1)有，包括_____名学生2)无﹀[4]纳入学校日常伙食中1)有，包括_____名学生2)无﹀[5]其他方式1)有2)无﹀如有，请说明_______________________________________4．企业（单位）供餐/加餐的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）[1]提供正餐1)有﹀，包括132名学生2)无[2]在学校正餐时提供固定食物1)有，包括1

4、32名学生2)无﹀[3]课间加餐1)有，包括_____名学生2)无﹀5.企业（单位）供餐/加餐的学校，请填写上一周企业供应给每个学生的食物名称及重量星期一星期二星期三星期四星期五食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)大米50面粉150面粉150面粉150面粉150糯米20牛肉25豆腐50豆腐15豆腐50葡萄干10白萝卜蒜苗10红豆10蒜苗10花生10葱姜蒜20肉25牛肉25肉25红枣10胡麻油5淀粉粉皮10淀粉豆腐50胡萝卜葱姜蒜30胡萝卜*“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓味牛奶”。重量

5、：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升”三、学校是否有食堂？[1]有﹀[2]无(如果选“无”，请跳到第三部分第8题）1．学校食堂经营方式：[1]学校自己管理﹀[2]个人承包[3]公司承包2.工作人员1人。3.学校食堂操作间（厨房）的面积：48平方米。4．是否有餐厅：[1]有，面积为______平方米[2]无﹀如有餐厅，是否有桌椅：[1]没有[2]只有桌子[3]只有椅子[4]有桌子和椅子5.学校食堂一天提供几顿饭？1（顿）5.1食堂是否提供早餐？[1]是﹀，供应时间在：8点钟[2]否早餐通常提供哪些食物（可多选）：[1]主食﹀[2]咸菜[3]蔬菜﹀[4]

6、肉类或鸡蛋﹀[5]豆类[6]牛奶[7]水果5.2食堂是否提供午餐？[1]是[2]否﹀午餐通常提供哪些食物（可多选）：[1]主食[2]咸菜[3]蔬菜[4]肉类或鸡蛋[5]豆类[6]牛奶[7]水果5.3食堂是否提供晚餐？[1]是[2]否﹀晚餐通常提供哪些食物（可多选）：[1]主食[2]咸菜[3]蔬菜[4]肉类或鸡蛋[5]豆类[6]牛奶[7]水果6.多数学生在校饮水情况（可多选）：[1]学校提供白开水[2]学校提供购买的桶装水[3]学生自带或购买水﹀[4]学生直接饮用自来水﹀[5]学生直接饮用井水/河水/湖水[6]其他（请注明）四、健康教育课情况1．学校开设健康教育课了吗？[1]没开设

7、﹀[2]开设了，但没有上过[3]开设了，但未定期上课[4]开设了，并且定期上课（如果选1或2，请跳到第五部分）2．学校多长时间上一次健康教育课？[1]基本不上[2]每月不到1次[3]每月1次[4]每两周1次[5]每周1次五、其他信息1．学校是否经常使用“学生电子营养师（农村版）”？[1]是，使用频率约为[1]仅用过一两次[2]每个月用1次[3]每周用1次[4]每天都用[2]否，没有使用的原因包括（可多选）：[1]没有安装﹀[2]不会使用[3]没有时间用[4]不需要用2．学校是否有