茂名市城镇基本医疗、生育保险参保患者转诊备案表

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1、NO：茂名市城镇基本医疗、生育保险参保患者转诊备案表姓名性别年龄身份证号医疗机构名称医保家庭编号医疗证号科别住院号电话临床诊断病情摘要及转诊理由患者或亲属意见签名年月日医师签名年月日副主任以上医师或科主任意见签名年月日医务科审批意见（明确转诊去向）负责人签名年月日医院分管领导意见签名年月日社保局医疗保险科备案意见签名年月日注：1、危急抢救情况下可先转诊,办完住院手续后五个工作日内参保地社保部门补办手续。2、本表一式三份，第一联参保地社保部门医疗保险科留底备查，第二联由参保地社保部门医疗保险科盖章后退医疗机

2、构作转诊凭证，第三联交参保患者。3、办理转诊时需要提供的资料：(1)诊断证明书;(2)相关检查报告;(3)诊疗记录.。4、参保患者办好转诊备案手续，入住转往医院后三个工作日内电话报社保局医保科记备案。备案电话：0668-2284310。5、转诊至省内异地联网结算定点医院就医的，可直接在医院报销，茂名市省内异地联网结算定点医院名单请登录茂名社保网http://mmsi.maoming.gov.cn/查询。