江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表

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1、江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（2-1）（学校）登记日期：年月日服务平台编号　学校名称　学生登记信息（以下由学校填写）序号姓名性别身份证号出生日期人员类别特殊人员证号参保类型参加险种　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人：填表日期：年月日（表格用途：本表由学校为学生办理参加城镇居民基本医疗保险登记时填写）江西省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表（2-2）（学校）登记日期：年月日学校登记信息（以下由学校填写）服务平台编号学校名称联系人学校类别学校性质邮编联系电话联系地址学校人数拟参保人数低保人数重残人数缴费方式现金缴费（）银行代扣代缴（）开户银行银行账号参保学生信息（以下由学校填写）参保人员人数基本医疗保险缴费标准（元）全险（基本+大额补充）缴费标准（元

3、）缴费额（元）正常参保人数低保人数重度残疾人数学校累计参保人数缴费合计（元）复核人（签章）核定人（签章）核定日期服务平台意见（盖章）医疗保险经办机构审核信息（以下由医疗保险经办机构填写）审核意见审核人审核时间复核意见复核人复核时间经办机构意见（盖章）填表人：填表日期：年月日（表格用途：本表为学校汇总学生参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（学校）填表说明1.本表由学校在办理城镇居民基本医疗保险参保登记时填写。2.服务平台编号：指经办机构为办理居民基本医疗保险的学校编制的识别号码。3.学校分类：指小

4、学、中学、职业高中、中专、技校、高校、科研院所等。4.学校性质：指公办、民办、合资、外资等。5、人员类别：一般、低保、重残；6、参保类型：新参保、续保；7、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医疗保险+大额补充保险）；8、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾学生的证件号码。