广州城镇居民基本医疗保险参保申报表

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1、广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表所属区：所属单位社保编号：所属单位名称：参保人基﹡姓名　个人（社保）编号﹡证件类型□身份证□护照□港澳台通行证□其他(请注明)﹡证件号码学籍号（在校学生必填）﹡性别□男□女﹡民族﹡出生日期年月日学校隶属关系代码（在校学生必填）学校所在地所属区代码（在校学生必填）﹡户籍所属区代码﹡户口性质﹡户口所在地(外籍人员只填国籍)（国籍）省市区街道/镇﹡户口薄地段号﹡户口薄户号﹡居住地址本信息﹡通讯(邮寄)地址　﹡邮政编码　﹡家庭联系人﹡家庭联系电话/手机﹡手机号码﹡个人身份(单选，请打√)□学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童)□其他未成年人(本

2、市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)□中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)□大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生)□城镇非从业居民(男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员)□老年居民(男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民)城居免缴人员(由民政或残联街道部门工作人员填写可多选，请打√)□本市户籍最低生活保障对象（证件号码）□本市户籍重度残疾人员（证件号码）□非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员□低收入困难家庭成员（证件号码）□社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联

3、部门证明）□无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明）□7-10级优抚对象﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度（如2011年度指2011.9-2012.8；2012年度指2012.9-2013.8）年度*参加城镇居民基本医疗保险缴费方式(请打√）（如选择委托银行划扣缴费，请填写开户银行及账号）□委托银行划扣缴费（开户行：，银行帐号：）□现金缴费参保人（监护人）确认栏目本人现承诺未领取职工基本养老金（含非本市养老待遇）、用人单位退休费、1-4级工残待遇，未办理养老延缴手续，若以后经查实正在享受以上待遇，本人愿承担相应的法律责任。参保人（监护人）签名：____

4、_____日期：____年___月__日经办机构审核街道（镇）、学校、民政、残联经办人签章：日期：社保经办机构经办人签章：日期：填表说明：1、本表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。打“﹡”项目为必填项。2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。3、学校隶属关系代码：1.部属2.省属3.市属4.区属4、学校所在地所属区代码和户籍所属区代码：000000.非本市440103.荔湾区440104.越秀区440105.海珠区440111.白云区440112.黄埔区440113.萝岗区440116.天河区440117南沙区440181番

5、禺区440182花都区440183增城市5、户口性质代码：10.本市城镇11.本市农村20.外地城镇21.外地农村30.本市农场31.外地农场40.蓝印户口50.番禺城镇51.番禺农村60.花都城镇61.花都农村70.增城城镇71.增城农村80.从化城镇81.从化农村。6、社保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。参保及缴费须知：1、申请参保人应携带身份证和户口簿的原件和复印件等要求资料，填写完整的《申报表》等相关材料，就相应的参保登记地点办理登记手续。2、广州市地方税务局委托指定银行代为征收居民医保费，参保人如选择委托银行划帐或使用医保

6、卡个人银行结算账户划账缴费，需提供指定银行存折（或医保专用存折、医保卡）原件和复印件、存折（医保卡）户主身份证原件和复印件，按规定格式填写申报表并签名确认，如参保人无其他书面变更，视为授权地税在其参保期间从该银行账户划扣居民医保费。对于未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员，视同选择其他方式于次月缴费。3、城镇居民医疗保险以当年9月1日至次年8月31日为一个保险年度。保险费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还。4、首次参保的于办理参保的次月征收，连续参加居民医疗保险人员（需续保认证人员除外）在新年度不需重新办理参保登记手续，其居民医疗保险关系自动延续，并需

7、要在每年8月4日至23日按原办法缴交居民医保费。5、需要暂停缴纳新年度居民医疗保险费，参保人应在每年7月25日前申报暂停，否则其居民医疗保险关系将在新年度自动延续并征收居民医疗保险费。参保人未在当年7月25日前申报停保的，而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保。6、个人基本信息如发生变化请及时到原参保登记机构办理更改。若个人身份变更，从下一年度按变更后身份标准征收居民医疗保险。7、如需查询缴费情况，可登录社会保险网站（http://www.gzlss.gov.cn）或拨打热线电话12333。就医凭证说明：医疗