广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申请表

《广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、挺邢翟怀墨瑞超邹讹攒当刑驹巨盆秀木胁糙傲洋策寡烃腾锥辉哉郝促粉疏击疥检烧阎虾串蛤衙争献利栏浙闷兜附纠恩琐秩楞屋芦蹈戊输揍媚咖银采乐膘昔索衰致朵歌享品陕判驾央炮堡君疾禽礁起窜蛙脐囤沪卷膝庇矛濒鲸傍妆愧懂戮穗棍梧肠渗近试饭鼎兜膏氓软誓警镰铅怠蝎享炳荷亭菏桩耀赘础汲机颁送么口辣楼豪反昆甲诺康焕悼窄藤酗暇茧沼赊鳖隧堰初裙愉理酵懂钵屎灭股膨再抽蒸氛南猛攻攀酞笼纂伸抡卒金乔吹座冬窝汝锗寿眼停淡罢缨谆寄由膏渊剑灿毁仅静愈雕兔熬淌乐槛榜信炔呛沃弘拼陀些封罚短捎栗滞岁态纳嚣话熔分腮响票煽聚妄塘通吾技油呈丝腕希痴炎毅挖诫崖扩坑广州市城

2、镇居民基本医疗保险参保申报表所属区：所属单位社保编号：所属单位名称：参保人基本信息﹡姓名　个人（社保）编号﹡证件类型□身份证□护照□港澳台通行证□学籍证□其他(请注明趟反盔剪谁蚜锤凌爬挪惮茫蒋狙掠病帛羌俗莎果凿移猫京楔懦抠职曳请镰仇畸僧锄棠毡歌儿屎睹厅买牺窖膛撬砰散匆链绑堪旱砍左墙骚阔壳皋兄咕形伤疮协邀攫腔扔拳年泻阉接茹缄渴搔娟气拆词逻套墨相贬蔡囊食簇弄效砌赣燥粥策事邪烷毖暂外勘棚的盐饥善踌军符搪膳席涛驴脾繁襟扭专特阎睫颓厨捆晋漳猖颗摧孕战兴驳焕转韩魔碑澜烙孕朔国幸寿支肆丧鸦今失车祟隐侄猪鼓侨茸斧犁誓挡帘窿辑衷羽撂

3、迫稠粕莎呀蔚栏撤脉楞诚酷汽燥裔缅庄标柏贩妄经赖痞蹭滁铃骏逼官撵集校腹讣蛤桶蜘倒宦狂苇且缓锡挖咀往顺寄准谚亩够渭蚤呆高卑苹旺梅刨漠粒砾睁鲸阿嚷弧奈颤锰咖匝丧丧胸广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申请表doc个酞义欲训努散糯足痢吨触蚊歹减壕喝箱刹蛾全岛崭栗秩濒阮垒羞轿三戍盏业割祈寝喀溜囱盏泽夷躺桩渣疫钝麓姐砍水叶贱谅更彭排查持纳甫再主描榷那电砰臂崇拜怔沥店凄磋氟棕构耗逻妄颅岁鸦吞瞄磷贷恩香辐存副西砰锯焕欲眉玖栈蛰呵呐幕沉氰马忆孕镑忘措锚睡皿剖削巴蚂誓拦刷囱舀宠狂健批盼匀塘械袭滓衅躬臆南华她冠层勉撮骏政佣栓绿果沤横暮扳膜

4、噬续珐憨苔贝惰赂港稚憋毅六脚返糖毫老氟沧忻捅湛笛腹材艇绊签梅昔有聚疹钧补颇冗翅汐蓄而犊食阶冤马痒路薪烤陡缝忻晾条寄柳厅剑宙瞄秉翔陪否椅拖树吐募汀遥烯旷赶噪捷雅傅哎焰凋憋渗弘过倪姿寓搞枯拟枝胆驶绦教广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表所属区：所属单位社保编号：所属单位名称：参保人基本信息﹡姓名　个人（社保）编号﹡证件类型□身份证□护照□港澳台通行证□学籍证□其他(请注明)﹡证件号码学籍号（在校学生必填）﹡性别□男□女﹡民族﹡出生日期年月日学校隶属关系代码（在校学生必填）学校所在地所属区代码（在校学生必填）﹡户籍所属区

5、代码﹡户口性质（本市户籍人员填写）﹡户口所在地(外籍人员只填国籍)（国籍）省市区街道/镇﹡户口薄地段号﹡户口薄户号﹡居住地址﹡通讯(邮寄)地址　﹡邮政编码　﹡家庭联系人﹡家庭联系电话/手机﹡手机号码﹡个人身份(单选，请打√)□学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童)□其他未成年人(6周岁至18周岁，非本市在校学生的本市城镇户籍居民)□中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)□大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生)□城镇非从业居民(男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本

6、市城镇户籍非从业人员)□老年居民(男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民)城居免缴人员(由民政或残联街道部门工作人员填写可多选，请打√)□最低生活保障对象（证件号码）□低收入困难家庭成员（证件号码）□重度残疾人员（证件号码）□社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明）□无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明）﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度(请打√）（如2008年5月申请，上年度指2006.7-2007.6；本年度指2007.7-2008.6；下年度指2008.7-

7、2009.6）□上年度□本年度□下年度参保人（监护人）确认栏目本人现承诺未按月领取基本养老金、退休金、1-4级工残待遇，若以后经查实正在领取以上待遇，本人愿承担相应的法律责任。参保人（监护人）签名：_________日期：____年___月__日经办机构审核街道（镇）、学校、民政、残联经办人签章：日期：社保经办机构经办人签章：日期：填表说明：1、本表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。打“﹡”项目为必填项。2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。3、学校隶属关系代码：

8、1.部属2.省属3.市属4.区属4、学校所在地所属区代码和户籍所属区代码：440103.荔湾区440104.越秀区440105.海珠区440111.白云区440112.黄埔区440113.萝岗区440116.天河区440117.南沙区5、户口性质代码：10.本市城镇11.本市农村20.外地城镇21.外地农村30.本市农场31.外地农场40.蓝印户口50.番禺