妊娠合并风湿性心脏病围产期监护

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1、妊娠合并风湿性心脏病围产期监护【摘要】目的:探讨风湿性心脏病孕妇的心功能状态与妊娠结局的关系。方法:回顾性分析2001年1月~2009年1月期间的妊娠合并风心病孕妇的临床资料。结果:8年期间共有妊娠合并风心病23例,主要以二尖瓣病变为主,风心病心脏手术后合并妊娠8例,未行手术者15例。结论:风心病孕妇的心功能状态与妊娠结局有密切关系,孕前积极改善心功能,孕期积极预防心衰,加强产检查能安全度过妊娠期和分娩,并减少新生儿发病率和围生儿病死率,避免孕产妇死亡。【关键词】妊娠;风湿性心脏病;围产期【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】1005-05

2、15(2010)011-0090-01风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)简称风心病,是由于风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。妊娠合并风心病是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一[1~2]。目前多数风心病患者心功能为Ⅰ～Ⅱ级,可在严密监视下安全地度过妊娠、分娩和产褥期,心衰多发生在孕晚期。心功能III～IV级尤应重视,宜在有内科监护和抢救的条件下剖宫产终止妊娠。因此控制心衰诱发因素,早期诊断心衰,积极使用抗生素预防和治疗感染,对减少孕产妇死亡、改善母婴愈后至关重要。� 71一般资料2001年1月～2009年1月,共收治妊娠合并风心病患

3、者23例,年龄22～35岁。孕周30～40+2周。采用美国纽约心脏病协会制定的心功能分类法,心功能分级:心功能Ⅰ级15例,Ⅱ级5例,Ⅲ级3例。�2结果足月顺产18例,早产5例,剖腹产10例,死亡1例。�3讨论3.1妊娠与分娩对孕妇的影响。妊娠时孕妇体内血液总量增加约30～40%,心率加快,每分钟心搏出量增加,至妊娠32～43周达最高峰,此时心脏负担亦最重,以后逐渐减轻,产后4～6周恢复正常[3]。此外,水、钠的潴留,氧耗量的增加,子宫血管区含血量的增加,胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。在正常情况下,

4、心脏通过代偿可以承受,但若心脏功能因孕妇合并风湿性心脏病而有所减退时,则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退,甚至引起心衰,威胁母婴生命[4]。7分娩期母体心脏负担的增加更为明显,第一产程每次宫缩时,都会增加周围血循环的阻力和回心血量。临产后,每次宫缩约有300~500ml血液自宫壁进入中心循环,使母体心排出量增加约20%,平均动脉压增高约10%,致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外,腹肌与骨骼肌亦收缩,周围循环阻力增加,加上产时用力迸气,肺循环压力显著增高,同时腹压加大,使内脏血涌向心脏,故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小,血窦关闭

5、,胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中,使回心血急剧涌向心脏,易引起心衰;另一方面,由于腹内压骤减,大量血液都郁滞在内脏血管床,回心血严重减少,造成周围循环衰竭[5~6]。产后1～2天内,产妇组织内潴留的水分进入血液循环,致体循环血量有再度短暂的增加,心脏负荷又有所加重。由于上述原因,患有风湿性心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重,易发生心力衰竭。3.2对胎儿的影响。与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者,对胎儿影响不大;如发生心衰,可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产[7]。3.3

6、围产期监护。近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小,心功不好者,可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产,同时心脏监护,术后心脏情况可好转。心功能III～IV级孕产妇死亡率明显高于心功能I～Ⅱ级孕产妇;孕产妇临产后在药物治疗同时以剖宫产方式及时终止妊娠,可以降低围产期孕妇死亡率;心功能III～Ⅳ级孕产妇其早产儿发生率、足月低体重儿及围产儿死亡率均高于心功能7I～II级孕产妇。对不宜再生育者,应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行,此时心脏情况已趋稳定,体力基本恢复,产后感染业已排除。有心衰者,先行控制后,再择期绝育[8-9]。3.3.1第一产程�做好产妇

7、的思想工作,稳定其情绪。患者可取半坐卧位,每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂,如杜冷丁、非那根等,使获得精神安慰,消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者,表示有心衰先兆,应积极处理,如给氧及尽快给予强心药物等,可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰,必要时给吗啡。3.3.2第二产程。用胎头吸引器或产钳助产,尽快结束分娩,以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。3.3.3第三产程。注意防治产后出血。胎儿娩出后,腹部立即置放1～2kg重的沙袋(或用手按压),以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。应用

8、镇静剂使安静休息,为防治产后出血,必要时可应用催产素。3.3.4产褥期处理。产后勿立即移动产妇