who乳腺肿瘤组织学分类-9月1日

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1、WHO乳腺肿瘤组织学分类（2003）的进展郑荫松（陕西省妇幼保健院病理科，西安710003）2003新分类与上版（1981）相隔22年后成功制订，有很大变化和进展。1、新分类的特点：（1）依据全面，多学科综合研究成果，代表了当代医学科学的发展水平。（2）项目设置细致，分类合理，重点突出，乳腺肿瘤增设为八个大项，上皮性肿瘤分列24个小项，特殊型浸润癌18种，各有特征，一目了然。（3）分类标准明确，（分级、分期、分型）力争量化，易于掌握，具有较大可重复性。（4）紧密结合临床，严格界定恶性概念范围，避免过度治疗，实用性较强。（5）保留不同意见，如DIN与DCIS的双写报告；设立微浸癌

2、，又指出为有争议的概念等。2、新分类的重大变化：（1）转变观念：遗传学进展，临床随访提示：乳癌的发生发展非单一的线性模式，而是更为复杂多变，更不可当作生化反应中的级联关系（如凝血过程），各阶段可以停顿，停止，浸润癌不一定都经历所有阶段。（2）乳腺癌概念：界定为浸润癌方为真正的恶性或癌。（3）项目调整：将原位癌自恶性肿瘤划归为癌前病变。（4）不设早浸癌项，对立项称微浸癌又指出基本按原位癌对待。（5）新分类的乳腺癌全为浸润性癌，分为两大类，非特殊型（浸润性导管癌附五个亚型），特殊型（18种）。3、浸润性导管癌（非特殊型）：（1）常见性：是乳腺癌的最大一组50-80%。（2）起源：主

3、要为TDLU，“浸润性导管癌”系保留的传统名称。（3）组织学：不同病例变化显著不同，细胞学，组织学变化多样，关键是缺乏特殊型癌的规律的结构，80%伴有导管原位癌改变。txt=图1.12A浸润性导管癌，Ⅰ级。B浸润性导管癌，Ⅱ级。C非特殊性浸润性导管癌，Ⅲ级，缺乏腺管分化。注意有大量核分裂像，其中部分为病理性核分裂像。（4）不同类型癌：①混合型癌：非特殊型构象<50%，余为特殊型。图1.13混合型浸润性导管和小叶癌。可见肿瘤中两种明显不同的组织生长方式，左为导管癌，右为小叶癌。②多形性癌：怪异瘤巨细胞>50%，余为腺癌或腺癌伴梭形，鳞形分化，少见，高度恶性，易误认为肉瘤。图1.1

4、4浸润性导管癌：多形性癌。A缺乏明显结构的低分化癌细胞，容易误当作肉瘤。B免疫组化检测，瘤组织表达角蛋白(AE1/AE3和LP34)，证实为上皮性来源。③伴破骨巨细胞癌：已证明巨细胞为组织细胞（CD68阳性）。图1.16A浸润性导管癌伴有间质破骨样巨细胞和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。B低度恶性浸润性导管癌，间质中有明显的多核巨细胞。④伴绒癌特征的癌：罕见，血清βHCG升高，60%非特殊型癌细胞中HCG（阳性），但组织学上呈绒癌特征者仅几例报道。图1.17伴有绒癌特征的癌。A,B带有模糊核的多核瘤细胞围绕呈簇的单核瘤细胞，伸展其不规则和延长的胞浆突起，与绒癌的双向生长方式类似。B在

5、这种高度恶性的癌组织中，可见病理性核分裂像。⑤伴黑色素瘤的癌：罕见，非特异型癌+恶黑，两种细胞可互相移行，应注意鉴别转移性恶黑或皮肤源性恶黑。（5）免疫组化：70-80%ER阳性，15-30%erbB2阳性。（6）遗传学：浸润学型导管癌与特殊型浸润癌遗传学改变显著不同，浸润型导管癌又表现为不同的遗传学特征，cDNA微排已证明可有不同特征。（7）分级：规定统一应用Bloom和Richadson提出不断修改的patley&Scarff的半定量分级法（表1）表1乳腺癌组织学半定量分级法组织形态表现评分（分）腺腔形成占肿瘤的大部分（>75%）1中等程度（10%—75%）2少和无（<10

6、%）3核多形性小而规则一致的细胞1中等大小及异型性细胞2明显异型性细胞3核分裂记数取决于显微镜视野（注）1~3组织学分级1级一高分化3~52级一中分化6~73级一低分化8~9注：3种不同显微镜视野核分裂记数测量举例视野直径（㎜）0.440.590.63视野面积（㎜2）0.1520.2740.312核分裂记数（每10HPF）1分0~50~90~112分6~1010~1912~223分≥11≥20≥23注意：①评判腺管和腺泡时，只有具有明确的中央空腔时，才被计数。②评判核的多行性，是邻近乳腺组织正常上皮细胞状况作参考标准，核仁的大小及数量是有用的附加特征。③核分裂计数，应排除细胞凋

7、亡的核固缩和核深染，应以标准化固定视野区域或网格系统计数。小结:浸润型导管癌新版诊断标准明确,解决了以往诊断的难题.不再使用不规范诊断名称,单纯癌、硬癌。4、特殊型浸润性乳腺癌（1）原有特殊类型乳腺癌，改变不大者此处不再赘述。（2）充实了浸润性小叶癌，近年发病率增高，分为实体型、腺泡型、多形型和混合型。免疫组化（70-95%）ER阳性，增殖率偏低，多形型者erbB2可过表达，但低于IDC，E-Cadherin表达在小叶癌中有重要意义和作用。图1.20原位和浸润性小叶癌，位于视野左侧和下部的大