心脏舒张功能临床评价探究进展

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1、心脏舒张功能临床评价探究进展舒张性心力衰竭（DHF）是指心室收缩功能正常，但具有充血性心力衰竭的客观症状、体征的临床综合征。目前诊断DHF多采用改良的DHF诊断标准，同时符合下述3条诊断为明确的DHF：①明确DHF证据；②客观证据说明此次心力衰竭事件发生后短期收缩功能正常（心力衰竭发生72h内EF>50%）；③心导管检查证实存在舒张功能障碍的客观依据。只具备①和②两条，诊断可能的DHF；只有第一条存在，而EF>50%的标准并不是在心力衰竭发生72h内获取的，则诊断疑似的DHF。另有学者[1]认为，只要满足有充血性心力衰竭的症状、体征，且EF>50%，

2、不用测定舒张功能指标也可诊断DHF。舒张功能不全可分为松弛功能降低型和僵硬度增加型，分别对应其进行性发展的两个阶段。由于单纯心脏舒张功能障碍所致的心力衰竭约占全部充血性心力衰竭的1/3，心脏收缩功能障碍多同时伴随舒张功能异常，且针对DHF的治疗也与收缩性心力衰竭不尽相同，故而在临床正确识别舒张功能异常显得极为重要。现将评价心脏舒张功能的临床常用方法列举如下。1心电图与心电机械图10应用心电图评价心脏舒张功能的经典指标是Macruz指数（即P波宽度与P-R段长度的比值），正常人的Macruz指数为1~1．6。当出现左心舒张功能不全时，左室舒张末压增高，

3、左房代偿性收缩增强，心房肌细胞肥大、电活动增强，将导致P波增宽和Macruz指数增大。单纯依靠Macruz指数诊断DHF并不特异，必须排除房室传导异常的疾病（如预激综合征、房室传导阻滞及房室分离等）和其他引起左房增大的疾病（如二尖瓣狭窄等）。同步纪录心电图、心音图和心尖搏动图的心电机械图可获取等容舒张期（IRP）、快速充盈期（RFP）、缓慢充盈期（SFP）及a/H%比（房缩波振幅与心尖搏动总波幅之比）等反映舒张功能的时间和波幅指标。DHF患者的IRP、RFP及SFP延长，a/H%比值增大。由于心电机械图只能测得一些间接反映舒张功能的时间指标，并不能准

4、确反映左心室压力和容量变化，受心率、心室几何形态及心室收缩压和舒张压的影响，并且操作繁琐、特异性不高，现已很少在临床使用。2影像学评价方法2．1心导管术和左室造影10心导管术和左室造影被认为目前评价心脏舒张功能的最可靠的方法，多数诊断DHF的基本标准都源于心导管术和左室造影的相应指标。其中反映心室舒张顺应性的指标包括左室压力下降速度（-dp/dt）、左室压力下降最大速率（-dp/dtmax）、等容松弛时间（IVRT）、左室压力衰减时间常数t及左室早期最大充盈率（PFR）；单位容积改变引起的压力变化（dp/dv）和僵硬度常数（kp，即dp/dv和心室压

5、力之比）反映僵硬度。DHF患者的-dp/dt、-dp/dtmax及PFR下降，t值延长，dp/dv和kp增大。因为心导管术属于有创性检查，且费用较高，故很难在临床上仅作为一种诊断方法而被广泛应用[2]。2．2放射性核素显像核素心血管造影是评价左心舒张功能的一种非侵入性检查方法，根据左室时间-放射活性曲线测得反映心脏舒张早期功能的参数：高峰充盈率（PFR，左室舒张早期最大斜率）、高峰充盈时间（TPFR）、舒张期前1/3、1/2或2/3充盈分数及PER/TPER；反映舒张晚期功能的参数包括心房收缩期内心室充盈量占搏出量的比例（AC/SC）、心房收缩期内的

6、高峰充盈率（PFR-AC）。当出现心脏舒张功能障碍时，PFR和充盈分数降低，而TPFR延长。由于核素心血管造影不能同时反映舒张期与充盈期左室压力和容量变化，亦不能对充盈指数进行动态评价，且需特殊仪器，限制了其在临床的广泛应用[3]。2．3心脏超声随着超声技术的迅猛发展，超声心动图已成为目前最常用的无创性心脏功能评价的方法。2．3．1二尖瓣血流频谱10在正常情况下，二尖瓣血流频谱是由占左室充盈时间2/3的舒张早期血流（E峰）和占充盈时间1/3的舒张晚期血流（A峰）组成，且E/A>1。随着心脏舒张功能障碍的进展，二尖瓣血流频谱呈现动态改变：在舒张功能不全

7、的早期，即心室松弛性能下降时，可出现E峰下降，而舒张晚期血流代偿性增加，导致E/A1，即为二尖瓣血流的“伪正常化”[4]；当舒张功能持续下降，左室僵硬度增加，舒张早期升高的左房压使心室快速充盈，而心室舒张晚期由于限制性改变，导致心房流入心室的血流极少甚至消失，表现为E峰高尖、A峰降低甚至消失，E/A>2[5]。二尖瓣血流频谱对于诊断舒张功能不全具有重要的实用价值，但就如何区别正常和“伪正常化”尚无能为力，需要同时结合肺静脉血流频谱加以判断。2．3．2肺静脉血流频谱10肺静脉血流频谱呈三峰，包括正向的心室收缩期S波和舒张期D波（与二尖瓣血流的E峰为同一

8、个时刻）及负向的房缩期AR波（与二尖瓣血流的A峰为同一个时刻）,正常情况下，S波和D波峰值相当，而AR波波幅