太平附加盛世绿洲门诊团体医疗保险条款

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1、（以下简称本公司）太平附加盛世绿洲门诊团体医疗保险条款(2010年6月经中国保险监督管理委员会备案)阅读提示：一、本公司根据本附加合同中所述第四条承担相应的保险责任；二、在部分情况下，本附加合同不承担保险责任，请留意第五条；三、解除保险合同会造成一定的损失，请留意第十六条。第一条保险合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加合同成立。合同生效日期在保险单上载明。保单年度、保险费约定支付日均以该日期计算。第二条保险合同的构成太平附加盛世绿洲门诊团体医疗保险合同（以下简称本附加合同）可附加于各种团体人身保险合同（以下简称主合同），由保险单及所附条款、投保单、与本附加合同

2、有关的投保文件、被保险人名册、声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。若构成本附加合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影像印刷件亦视为本附加合同的构成部分，其效力与正本相同；若正本与复印件或电子影像件的内容不同，则以正本为准。第三条投保范围一、年龄在16周岁至60周岁，身体健康，能正常工作或劳动的正式在职员工，可作为被保险人参加本保险。被保险人的配偶和子女，经本公司审核同意，可作为附属被保险人参加本保险。二、经被保险人同意，被保险人所在单位可作为投保人。单位投保时，其在职人员必须75%以上投保，且符合投保条件的人数不低于5人。第四条保险责任在本附加合同保险责任有效期内，

3、本公司承担以下保险责任：被保险人因意外伤害或疾病，并符合各省市城镇职工基本医疗保险办法和各省市城镇职工地方附加医疗保险办法（以上两种办法简称《基本医疗办法》）规定在指定医院进行门诊急诊治疗累计所发生的应由被保险人自负的治疗费、检查费、手术费、药费等各项合理的医疗费用，本公司根据保单和批注载明，在扣除该被保险人的一定免赔金额后，按约定的比例给付门诊急诊医疗保险金。本公司所给付门诊急诊医疗保险金以该被保险人的保险金额为限，累计给付达到其保险金额时，该被保险人的保险责任终止。如被保险人医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险从个人账户

4、中扣减部分）取得部分或全部赔偿，本公司仅负责赔偿剩余部分，并以保险金额为限。第五条责任免除一、因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：1、投保人故意致被保险人伤害、患病；太平附加盛世绿洲门诊团体医疗保险第6页，共6页1、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自虐或故意自伤；2、被保险人自杀，但当被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；3、被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品；4、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5、任何职业病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；6、牙科疾病，但因意外所致的不受此限；

5、7、被保险人因精神疾患及进行整容手术导致的医疗费用支出；8、被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状；9、被保险人的一般健康检查或疗养、康复、以及以捐献身体器官为目的的医疗行为；10、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；11、被保险人进行潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；12、被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症；13、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；14、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；15、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；16、核爆炸、核辐射或

6、核污染；17、各省市医疗保险管理部门规定的（含公费和劳保）不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用；18、被保险人在非指定医院就诊发生的门诊急诊医疗费用，但因意外伤害所致的首次门诊、急诊医疗费用除外；19、被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。二、发生前款第1项情形导致被保险人身故的，本附加合同对该被保险人的保险责任终止，本公司向其他权利人退还相应的现金价值。三、受益人故意造成被保险人发生保险事故的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。第一条保险期间本附加合同的保险期间为一年。本公司对本附加合同应负的保险责任自

7、投保人交付保险费，本公司同意承保并签发保险单的次日零时开始至期满日二十四时终止。本附加合同期满后，本公司有权利对提出续保申请的合同重新审核，并做出合理调整。第二条指定医院一、指定医院由投保人和本公司协商确定，并以书面形式载明于保险单或批注上。二、若因指定医院条件限制需到非指定医院治疗者，必须经原治疗医院证明，并报本公司审核同意后方可进行。三、意外伤害事故导致的首次门诊急诊治疗，可以在非指定医院进行，但后续治疗必须到指定医院进行。四、若上述指定医院有不正当收费行为或违反当地政府医疗