须企业提供的资料和填写的表格

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1、新威化工须提供的资料和填写的表格表一新威化工重大危险源安全评估资料提供清单序号项目提供情况备注1企业基本概况2装置、建筑等场所基本概况3重大危险源应急预案（书面的、电子版）4应急预案备案通知书复印件5营业执照复印件6安全生产许可证副本复印件7最新的安全评价报告（电子版）82010年度应急演练情况总结9防雷防静电检测报告复印件（有效期内）10可燃气体检测报告复印件（有效期内）11工伤保险交纳单复印件12安全生产风险抵押金存储证明复印件13管理人员安全资格证书复印件14从业人员危化品操作证等复印件15自动化控制系统介绍、验收报告16存在的化学品安全技术说明书1

2、7公司建设三同时手续复印件18消防验收报告复印件19场所有毒气体检测报告复印件20火灾自动报警及联动控制系统检测报告复印件21压力容器及安全附件检测报告复印件22公司平面布置示意图23公司周边环境示意图表二企业基本情况单位名称地址性质£国有£集体£民营£私营£合资£独资£其它　法人代表电话邮编225300联系人手机电子信箱员工总数有否倒班情况有£　无£如有，请注明倒班人数及方式企业生产运行概况企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、专职安全负责人）姓名职务姓名职务姓名职务总经理安全负责人重大危险源涉及到的主要化学品名称、用途、数量：（此处不够

3、可另附页）名称用途存在量（t）属性重大危险源分布的机构或现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述表三建筑物基本情况名称结构火灾类别设计单位设计资质施工单位施工资质设计年限投用年月占地面积M2长×宽×高(M)辨识危险化学品名称储存物质形态储存量储罐数氯化石蜡南车间氯化石蜡北车间液氯钢瓶库表二生产装置主要设备一览表氯化石蜡南车间序号设备编号设备名称规格型号材质数量设计单位设计资质制造单位制造资质安装单位安装资质投产时间是否压力容器工作压力mpa工作温度℃介质12345678910111213141516171819氯化

4、石蜡北车间123456789101112131415161718192021T3202精馏塔2000L搪玻璃1苏州协力　苏州协力　2006是常压1403,3-二甲基丁酰氯液氯钢瓶库1234表三从业人员持证情况一览表序号单元场所从业岗位姓名学历性别出生年月从岗年月危化品作业证压力容器操作证班次氯化石蜡南车间12345678910111213141车间2楼碱解曹美花初中女68.12.192009.3090806016R3212832010272B15氯化石蜡北车间1234567891011121314153车间2楼缩合钱月琴初中女74.4.272007.110

5、90806028R3212832008047C液氯钢瓶库12344车间3楼精制王金虎初中男65.810.520101110013R3212832010236A表四安全设施符合性情况序号危险单元项目依据实际情况符合性1氯化石蜡南车间《危险化学品安全管理条例》《危险化学品安全管理条例》《江苏省重大危险源监管指导意见》23456789101112氯化石蜡北车间13141516171819202122液氯钢瓶库2324252627282930整体区域3132333435表十一员工持证情况班组岗位位置姓名危化证号下次培训时间备注表十二公用配套设施情况表公用配套设施名

6、称配套设施提供方配套设施情况1给水2排水3供电4供汽5供风6制氮表十三安全生产管理情况序号项目管理要求现状1机构成立重大危险源管理小组2责任人明确重大危险源责任人3制度建立健全重大危险源管理制度4台帐建立重大危险源管理电子信息台帐5建立重大危险源生产设备台帐6建立健全安全设施电子台帐7安全设施检维修台帐8评估重大危险源评估9备案重大危险源经当地安监部门备案10资金投入重大危险源必需的资金投入11标识重大危险源危害后果应急措施告知12现场有明显的安全警示标志13现场有明显的重大危险源警示标志14监控重大危险源实施24小时实时有效监控15隐患整改对重大危险源、

7、重大危险源建构筑物及周边环境开展隐患排查，采取措施消除16应急求援按要求制定重大危险源应急救援预案17应急救援培训18建立应急救援组织或兼职的应急救援人员19配备必要的应急救援器材、设备20应急救援器材、设备经常性维护保养21全年进行1次综合应急演练22半年进行1次现场处置应急演练表十四安全措施情况序号危险单元安全措施备注1汽油罐区234567891011泵区12131415161718192021222324码头25262728293031323334353637发货台383940414243444546474849表十五应急物资具体情况物资名称物资规格

8、型号单位应急物资仓库储量应急物资供应商储量表十六应急装备具体情况应