长期透析病患低血压之处置原则

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1、長期透析病患低血壓之處置原則高雄醫學大學附設中和紀念醫院腎臟內科陳思嘉主治醫師前言透析低血壓之症狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則結論常見之透析治療中併發症低血壓(hypotension)20-30%抽筋(cramps)5-20%噁心嘔吐(nausea,vomiting)5-15%頭痛(headache)5%胸痛(chestpain)2-5%背痛(backpain)2-5%皮膚痒(itching)5%發燒畏寒(fever,chills)<1%何謂透析低血壓？兩種與透析治療有關之低血壓：透析中低血壓(intra-dialysis)透析前低血壓(pre-dialysis),又稱c

2、hronichypotension前者只在透析中發生，臨床表現可有兩種型態：一為透析中血壓逐漸下降，通常在透析後半段；另一為治療中突然無預警地發生低血壓透析低血壓血液透析中進行超過濾，移除水分(脫水的同時，由於血管內容積在短暫的數小時內減少，血壓大都會下降。生理的調適代償作用：增加心輸出量、血管收縮及自組織間水分重分佈進入血管內進入血管內(refilling，再填充)何謂透析低血壓？尚沒有統一標準，主要靠血壓的測定和患者的臨床表現。血液透析中血壓下降超過30mmHg，但對於透析前即低血壓的病人（收縮壓＜100mmHg），任何於透析中血壓的下降即可定義之。哪些病人容易造成透析低血壓

3、呢？糖尿病(因自主神經失調)左心室肥大(尤其左心室舒張功能不全)之前有心肌梗塞、冠心症透析間體重增加太多腎臟切除後年紀較大的病患伴有其他疾病如：肝硬化、風濕病、血管炎、貧血、低白蛋白血症前言透析低血壓之症狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則結論透析低血壓之症狀輕者：無症狀、打哈欠、頭暈、眼睛模糊、心悸、脈搏加速、聲音沙啞、噁心、嘔吐重者：臉色蒼白、冒冷汗、呼吸困難、胸痛、腹痛、抽筋、腦中風、心臟缺氧、心律異常、動靜脈廔管阻塞、腸胃道缺氧、失去知覺、死亡前言透析低血壓之症狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則結論血壓(bloodpressure,BP)=心輸出量(cardiaco

4、utput,CO)×周邊血管阻力(totalperipheralvascularresistance,TPR)*C.O.=heartrate(HR)×Strokevolume*strokevolume:心輸出量(大約70mL,70kg)（決定因素：心臟收縮力及心臟回流血量）透析低血壓之原因有效循環血容量的減少和心臟因素有關心肌損害、心室順應性降低血管擴張或血管順應性降低其他因素決定水分進出細胞的因素Starlingforces:oncoticpressure(滲透壓)v.s.hydrostaticpressure(靜水壓)滲透壓靜水壓有效循環血容量的減少透析進行中血管內水分移除後

5、組織間水便會移往血管內以填充容積之減少，但此一現象受許多因素影響如體型、局部血流和滲透壓的變化等，通常無法及時代償因超過濾而減少之水份在水分移除(UF)同時，若由組織間水分移往血管的速率趕不上因透析移除的速度，或同時又有其他機制異常，就會出現血壓下降有效循環血容量的減少太多或大量的超過濾量(UF)、乾體重設定過低或透析液鈉離子偏低引起的低血壓都與此有關滲透壓的變化：許多具滲透壓的分子在快速透析的同時，細胞內的變化不一定呈等速的同步變化，因而會妨礙所謂再充填(refilling)的作用增加發生低血壓的機會有效循環血容量的減少體重增加太多，超過乾體重的5~6%。沒有平均調水，脫水集中

6、在透析前半段，造成單位時間內調水量過大。誤報(高報)體重或衣服太重未扣除，如發現體重異常或較平常增加太多應重磅體重。食慾增加發胖了，並未適時提升乾體重。和心臟因素有關心律無法正常增加使用β-阻斷劑、尿毒症相關之自律神經異常、老化心臟收縮異常（如發生心肌梗塞、心包膜積水）心肌疾病如心衰竭、瓣膜疾病等限制性心包膜炎(constrictivepericarditis)尿毒性心肌病變:類澱粉堆積、副甲狀腺機能亢進心肌損害、心室順應性降低高血壓貧血動靜脈廔管分流甲狀腺功能亢進左心室肥厚及左心室舒張功能異常左心室舒張末期壓力上升擴張充盈受限心輸出量降低低血壓血管擴張或血管順應性降低自

7、律神經失調周邊靜脈不正常擴張透析中進食透析液溫度過高服用降血壓藥物組織缺氧(tissueischemia)自身血管條件：糖尿病、風濕病、血管炎、SLE其他因素透析液成分:使用acetate會使靜脈擴張，心臟回流減少(preload減少)使用低鈉透析液會降低滲透壓使用低鈣透析液會導致心肌收縮力下降及血管收縮機制受影響，造成血壓下降其他因素透析膜成分:生物相容性(biocompatibility)較差的透析膜和血液接觸後會產生一些細胞激素(cytokines)及介質及介質(media