门静脉高压症外科治疗的现状与展1

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1、门静脉高压症外科治疗的现状与展望　　在我国，肝炎后肝硬化是门静脉高压症的最常见原因，约占95%以上。食管胃底曲张静脉破裂出血是门静脉高压症的主要并发症，病情危重，预后凶险。目前学者们对门静脉高压症急性大出血的诊疗流程以及出血停止后的治疗逐渐取得共识，特别是对手术方式的选择采取个体化治疗原则，疗效有所提高。但是，目前仍有根据术者习惯而不是综合患者肝功能、门静脉血流动力学以及全身状况等决定手术方式；其次，手术名称混乱或不统一，缺少交流的共同语言；第三，有些手术的合理性值得商榷。　　一、肝脏储备功能的准确评估准确评估　　肝硬化门静脉高压症患

2、者的肝脏储备功能极其重要，除终末期肝病需行肝移植外，根据肝功能状况可估计患者对手术的耐受性及术后过程，而不是选择手术方式的依据。评估肝脏储备功能的方法主要有Child-Pugh分级、肝脏体积测定和吲哚氰绿（ICG）排泄试验等。其中Child-Pugh分级仍是国内行传统手术治疗时评估肝脏储备功能最常用的方法。肝功能A级者，对手术的耐受性好；肝功能B级者，手术风险较大；肝功能C级者，原则上不能行传统手术，而是肝移植的候选者。常用的肝脏体积测量方法包括B超、SPECT、CT和MRI。目前，肝脏螺旋CT扫描已成为国内外临床测量肝脏体积最常用的

3、方法，其准确性也被广泛公认，甚至被认为是测量肝脏体积的金标准。肝脏体积在评估肝储备功能中具有十分重要的意义，肝脏缩小不明显，即使肝功能较差，但对手术的耐受性仍较好；相反，如肝脏体积明显缩小者，即使肝功能较好，但术后发生肝功能恶化、衰竭的机会仍较大，手术风险极大。ICG排泄试验基本原理是将ICG静脉注入人体后，肝脏特异地摄取ICG，经过生物转化后全部被排泄进入胆汁，且不参与肝肠循环。通过测定ICG15min滞留率（ICGR15）及血浆清除率（K值）两个指标来判断肝脏储备功能：当ICGR15值在40%以下时对手术的耐受性较好，术后发生肝功

4、能不全的概率较低；ICGR15值在40%～50%时手术有一定的危险性，暂时不宜手术，应先加强术前治疗，处理重点是促进肝糖原合成，维护肝脏功能，纠正贫血和低蛋白血症，恰当地利尿等；当ICGR15值高于50%以上时手术的危险性明显增加；ICGR15值大于55%以上，一般不宜行传统手术治疗怛引。如果将Child-Pugh分级、肝体积测定和ICG排泄试验相结合考虑，则能更准确地评估肝硬化门静脉高压症患者的肝脏储备功能，更正确地判断患者对手术的耐受性。　　终末期肝病模型（MELD）评分系统是由肌酐、总胆红素和凝血酶原时间国际比值组成的评分系统，

5、能预测终末期肝病患者不接受肝移植的死亡率，有助于决定肝移植的时机（优先程度）和预测预后。　　我国的门静脉高压症大多由乙型肝炎肝硬化所致，除非急诊手术，否则我们常规将HBV-DNA值控制在10^3拷贝/ml以下时再手术。这大致上需要抗病毒治疗2～4周左右，否则麻醉、手术创伤使患者的抵抗力降低，肝炎病毒活动性增加，容易导致肝功能恶化甚至衰竭。术后继续抗病毒治疗2～3年可控制肝脏病变进展。　　二、肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的手术时机　　有作者提出肝硬化门静脉高压症患者一旦发生食管胃底静脉曲张出血就有肝移植的适应证。但是，食管胃底静脉曲张出

6、血患者中只有少数属于终末期肝病，需行肝移植治疗；其次，我国目前肝炎后肝硬化的发病率较高，供肝严重短缺；第三，肝移植费用昂贵，由于受经济因素的制约，适宜于肝移植的患者仅是极少数。　　判断终末期肝病病情的常用方法是Child-Pugh分级和MELD评分系统，前者分级中含有主观标准（如肝性脑病及腹水程度），对移植时机的选择并不很准确。MELD评分作为一个新的评价体系有明显的优势，有助于准确选择移植时机（优先程度）和预测预后。因此，从2002年起，美国联合器官共享网络（UNOS）启用MELD模型评分系统代替原来基于Child-Pugh的UNO

7、S分级作为器官分配的依据，以决定患者接受肝移植术的先后顺序，当MELD评分大于20分时应该积极考虑进行肝移植。　　需要注意的是，对肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张的患者，如果临床评估最终需行肝移植术者，则在移植前的一切治疗以不影响移植手术为原则；如行内镜下治疗或经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）等手术治疗时，应尽可能地减少对第一肝门的解剖；如可行脾肾静脉分流术，而不行门腔或肠腔静脉分流术，也不宜行脾切除断流手术，因其可引起广泛致密粘连和门静脉血栓形成，使肝移植手术极为困难，有时甚至不可能。　　三、须依据门静脉血流动力学选择门静脉高

8、压症的手术方式　　传统手术方式的选择应遵循如下原则：①对肝脏功能影响最小；②能够有效降低门静脉压力，但又对肝脏灌注影响小；③为肝移植手术留有余地。传统手术方式的选择主要依据门静脉血流动力学状况而不是肝脏储备功能。常用的术