神经内科危重症护理常规(icu)

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1、内科篇第十二章中西医结合科护理常第一节神经内科危重症常见疾病护理常规一、重症脑出血护理常规（一）评估及观察要点1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。3.评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。4.密切观察病情变化

2、，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。5.评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。（二）护理要点　1.就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。　2.保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保

3、持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。　3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。　4.遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。-2-内科篇第十二章中西医结合科护理常　5.给予持续低流量

4、吸氧。急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。　6.建立2个静脉通路，确保急救生命通道的畅通。遵医嘱正确实施治疗，密切观察病人药物治疗的作用和副作用，做好一切抢救准备工作，发现意识改变或有新的症状和体征出现，或对监测结果的危急值必须立即报告医生。如病人的意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔不等大，对光反应消失，呼吸不规则，血压升高，脉搏缓慢，提示脑疝发生的可能，应尽早抢救。　7.安全护理：压疮的预防、跌倒防范措施的落实及效果跟踪，深静脉血栓的预防等　8.实施手卫生及标准预防：做好基础护理及保持“六洁”，对气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸者、

5、留置PICC导管者、对留置尿管者实施导管相关性感染预防的SOP预防并发症的发生，必要时实行床旁隔离或单间隔离。9.脑功能的保护：亚低温治疗的护理10.潜在并发症的观察与急救：脑疝、消化道出血、水电解质紊乱、中枢性高热、肺栓塞、等。（三）健康教育要点1．情绪管理：脑出血常事发突然，病人和家属难以适应，常出现情绪不稳或过于激动，病人角色缺如或角色强化的现象，做好情绪管理是预防脑出血再出血的重要举措。保持情绪稳定是关键同。2.环境介绍：危重病人行重症监护者，对ICU的环境不适应，对医护人员不熟悉，对仪器设备的各种报警声很陌生，甚至产生恐惧，环境和人员介绍是

6、新入院病人健康教育的重点。3.饮食指导：急性期脑出血病人的饮食宜清淡，易消化的食物为主，不宜进食高糖、高脂、高淀粉食物。4.与医疗护理的合作：脑出血急性期根据病人情况需要选择不同方案，患者及家属参与到治疗方案的决策和实施过程中，合理应用好知情权、同意权。5.相关疾病知识及病情进展的沟通：与病人和家属保持医疗护理信息的正确沟通，对相关疾病知识的宣教，更利于病人的配合和家属的理解和支持。6.安全防护知识的教育：跌倒和压疮的预防。-2-