社区获得性肺炎诊疗规范

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1、社区获得性肺炎【诊断】一、临床表现。（一）典型表现1．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。2．发热。3．咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。4．胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。5．全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。（二）体检1．急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感染性休克。2．肺炎链球菌性肺炎常有口唇单

2、纯疱疹。3．早期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰音。二、检查（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断。（四）胸部X线检查1．肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。2．葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。3．革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。三、诊断标准（一）新近出现的咳嗽，咳痰

3、，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。（二）发热。（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。（四）WBC＞10.0×109，或＜4.0×l09，伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性肺炎的定义可诊断。【治疗】一、对症治疗可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克。二、抗菌治疗先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2～3

4、天后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌资料选药。肺炎链球菌：首选青霉素G；次选大环内酯类，林可霉素、一代头孢和氟喹诺酮类。耐青霉素者用二、三代头孢菌素。流感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三代头孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G，一代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯类。产酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷类，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、三代头孢，氟喹诺酮类，舒他西林。军团菌：首选大环内酯类

5、，如红霉素（一般静脉给药），合用利福平或多西环素。支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类。病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等。肺炎疗程一般7～14天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜延长。【疗效标准】一、治愈症状体征及胸部X线阴影全部消失。二、好转症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。三、未愈症状体征和胸部X线均无好转。