医疗保险定点机构申请表

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1、附：1.定点医疗机构申请表2.定点零售药店申请表3.“两定”服务机构变更申请表—13—云南省城镇基本医疗保险定点医疗机构申请表统筹地区名称申请单位玉溪市徐旭中医诊所申请时间2015年9月23日玉溪市人力资源和社会保障局制—13—填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、提交本申请表时，须附以下材料：（一）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》；（二）药品监督管理

2、部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)；（四）申报机构服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同、所处地理位置图；（五）从业人员花名册、劳动合同、参加各项社会保险缴费凭证（退休人员提供退休证）；（六）卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册、执业医（药）师资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证（全科医师证）；（七）人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料；（八）单件（套）在50万元以上的大型医疗仪器设备清单；（九）开展住院业务的医疗机构还需提供卫生行政部门作出的等级评定证明或批准

3、文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况；（十）税务登记证（营利性医疗机构提供）、收费许可证；（十一）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊人均医疗费用、住院人次、人均住院天数、平均人次均住院费用、日均住院费用等）；上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请表》后，并装订成册。—13—单位名称玉溪市徐旭中医诊所机构代码32286089-8法定代表人徐旭所有制形式个体独资机构类别诊所医院等级邮政编码653100单位地址红塔区东风北路玉锦园B—5幢基本医疗保险管理部门联系人徐旭联系电话13312651749执业许可证号PDY99809453040217D

4、2122单位开户银行及帐号建设银行玉溪东风支行账号53001656151052501227卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生2人1人1人护士2人医技人员其他人员—13—合计4人1人1人科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容为适应玉溪医疗事业发展，方便群众就医，特向贵局申请办理基本医疗定点机构。(申请单位印章)法定代表人签字2015年9月23日县区人力资源社会保障审查意见(印章)年月日—13—市人力资源社会保障审批意见(印章)年月日医疗机构情况表玉溪市红塔区(县／市区)乡(镇)徐旭中医医院(门诊部／卫生院／所／室)单位编码：1．基本情况调查：1．1．职工总数其

5、中：卫生技术人员：4人其中：医师数：2人管理人员：1人工勤人员：1．2．床位数：其中：干床数：1．3．万元以上仪器台数下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填0)CT：0台；MIR：0台；彩超：0台；X光：0台；B超：0台；生化仪：0台；TCT：0台；ECT：0台；碎石机：0台；透射仪：0台；1．4．年底固定资产额(万元)：2．医疗工作情况：年度项目2014年2015年年2．1．年门诊人次：门诊人均费用(元)：341420073.0068.00—13—2．2．年住院人次：人均住院费用(元)：人均床日费用(元)：人均住院天数:2．3．年手术人次：2．4．床位使用率：3．经济情况：单位：万元年度

6、项目2014年2015年年3．1．年收入总计其中：预算经费专项经费业务收入3．2．年业务收入中A：门诊收入其中：药品费检查化验费其它费B：住院收入其中：药品费检查化验费手术费—13—其它费用C：制剂收入D：其它收入3．3．业务收入中来源于公费或劳保医疗的收入其中药品费云南省城镇基本医疗保险定点零售药店申请表统筹地区名称申请单位—13—申请时间玉溪市人力资源和社会保障局制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、提交本申请表时，要附加以下材料：（一）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》；（二

7、）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)；（四）申报机构服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同、所处地理位置图；（五）从业人员名册、劳动合同、参加各项社会保险缴费凭证（退休人员提供退休证）；（六）药师以上药学技术人员的职称、执业证件；（七）人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料；—13—（八）药品经营品种清单并附药