骨科临床经验之谈(二)

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1、骨科临床经验之谈（二）11.疑有血管损伤时尽早做彩超或者CTA检查胫腓骨骨折合并胫后动脉损伤，漏诊11.1、胫腓骨多段骨折的病人，当时远端血运差，牵引后，即行切开减张，很快远端血运正常。第2天中午，病人吃饭时，突然减张口有血涌出，用大量纱布加压包扎，出血逐渐停止。半个月后，病人咳嗽时，突然又有大量血涌出。遂急行血管探查，见胫后动脉断裂，因远端血运很好，故结扎胫后动脉。行外固定支架外固定，缝合切口。术后恢复顺利。11.2、患者，男性，30岁。小腿近端树砸伤后致胫骨近端粉碎性骨折，末梢血运伤好，足背动脉搏动弱。肿胀明显。腘窝处一处皮肤擦伤。予切开复位内固定。术后复位佳，末

2、梢血运尚好，足背动脉搏动弱。予镇痛泵。术后3天，足背动脉搏动消失，小腿凉，末梢血运差。急行切开减压。见肌肉颜色为灰白色，渗出多量淤血。减压后二十分钟，见肌肉颜色变红，但未达到鲜红色，足背动脉搏动仍不明显。术后查彩超见腘窝动脉于腘窝处以远无血流。考虑为腘动脉栓塞。再血管造影，证实，介入取栓子。尽管术后采取一切措施，最后小腿坏死，截肢。患者家属不满，告状，赔钱！患者，男性,38岁,小腿外侧树砸伤3小时入院,当时小腿肿胀明显,单纯腓骨上段骨折移位,当时足部血运可,皮肤感觉正常，当时较晚，交待值班医生不用石膏固定，注意观察血运，及病人的痛疼感觉变化，防止骨筋膜室综合症发生，必

3、要时切开减压。夜间病人诉小腿胀痛难忍，足部感觉血运可．次日，查房时发现病人小腿胀痛好转，但足部开始发暗，感觉消失，缺血表现比较明显，诊断小腿骨筋膜室综合症，立即手术切开减压，术中清理出大量血块，小腿肌肉缺血中度改变，彻底减压后发现血运有只稍有好转，感觉不对，探查血管，发现胫后动脉严重撕裂，因为基层医院无条件血管手术，急与上级医院联系，妥善包扎后，争取时间送达（途中最快需二小时）．手术结果发现胫后动脉的撕裂一直达到腘动脉分岔处，连同胫前A一并撕裂，最后说没有适合的人造血管修复，后来二期做了小腿中段截肢。11.3、女性，16岁，被车撞伤致血气胸，左股骨下端开放性粉碎性骨折

4、，失血性休克，入院后，在抗休克治疗的同时，外科处理血气胸，骨科清创缝合，术后石膏临时制动。拟平稳后二期手术治疗。第二天早晨查房时发现左侧足背动脉搏动不能触及，末梢血运不良，立即作血管超声检查结果显示为左侧帼动脉拴塞，在手术室又发现左侧帼窝有大量坏死组织，已经发臭，当时清除坏死组织有1kg左右，探查血管发现左侧帼动脉管壁部分损伤，栓塞约2厘米。取健侧大隐静脉移植处理。吻合后远端血管搏动良好，末梢开始由血液渗出。准备缝合伤口时又发现足背动脉搏动仍然较差。这是注意到小腿皮肤张力偏大，考虑为骨筋膜室综合征，予以切开减压后血管搏动方恢复正常。两次手术共输血18单位，术后送入IC

5、U监护。教训：股骨下段骨折需注意血管损伤可能，及时观察病情变化。下肢长时间缺血容易出现小腿骨筋膜室综合征及肾功能衰竭。11.4.患者男性,车祸伤,右膝关节后脱位,胫骨平台骨折。查体发现右足背动脉搏动略减弱,右下肢皮温稍低。手术拟行切开复位内固定，腘动脉探查术。顺利内固定后，麻醉师“建议”说，患者右腿血运还行啊，不用探查吧。当时主刀大夫查查后决定不探查掴动脉了。遂石膏外固定后，返回病房。第二天查房，发现右足背动脉搏动几乎消失，皮温凉，立即手术探查。术中发现掴动脉外膜尚完整，内膜部分撕裂，血栓形成，导致掴动脉闭塞。教训：对膝关节后脱位的患者，一定要警惕掴动脉损伤。膝关节侧

6、枝循环丰富，当掴动脉部分不通时，通过侧枝循环可以代偿一部分，使缺血症状表现得不是很明显。注意有时会发生动脉内膜损伤的情况。11.5、女，23岁，车祸伤，片示右股骨骨折，右胫腓骨开放骨折，入院时为伤后3小时，为夜间8点，急诊手术行同侧股骨骨折、胫腓骨骨折带锁髓内钉固定，手术时没觉得有血管问题（胫腓骨术时有出血），缝完伤口后总觉得右足血运差，足背动脉未触及。术毕约夜间12点，请血管外科会诊，看过后，建议血管造影后再处理，结果请放射科造影用了5个多小时，最后证明为帼动脉损伤。近6点急忙再去手术室探查血管，重建，血管建好之后（血管外主刀），肢端血运也未恢复，并且胫骨伤口开始出

7、现臭味及气泡，最终不得不截肢。11.6.患者男，24岁，坐在摩托车后面，右肩部撞到一个斜行的铁丝上，自诉右肩部疼痛，查体右上肢活动可，腋部略肿胀，血运和感觉正常，拍片骨质未见异常。遂很容易的“打发走了”。凌晨3点多，该患者又来了，诉右上肢凉（患者走时，正好主任在，嘱咐他若上肢凉，立即复诊,我当时也没在意）。我心中一惊，再查右桡动脉搏动消失，立即做造影，发现腋动脉断裂。教训：（1）腋动脉与静脉，神经伴行，其损伤由穿透伤，或肩关节脱位，肱骨骨折引起，常伴有神经损伤，本例少见。11.7、我在工作两年的时候，遇到一病历，急诊会诊，是开放性膝关节损伤，髌骨骨折