高血压规范化管理

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1、社区高血压病例管理四川省疾病预防控制中心邓颖主任医师场景场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。作为社区接诊的医生……场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。作为社区接诊的医生……社区慢性病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危

2、险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；四、是改善病人的就医遵医行为。家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：社区卫生服务技术规范丛书2008-03社区高血压病例管理(试用)教材要求:规范化管理规范化健康教育规范化检出高血压规范化评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规

3、范化非药物疗法规范化药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果主要内容社区高血压管理的策略社区高血压管理的流程社区高血压管理的适宜技术高血压规范化管理的评估高血压的药物治疗高血压的非药物治疗一.社区高血压管理的策略（一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点（二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式（三）社区开展工作注意事项（四）CHS进行病例管理成功的关键一.社区高血压管理的策略（一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点依据高血压病人多，2亿高血压危害大，是心脑

4、血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压相对容易控制，治疗证据较多治疗效价好,评价方法简单，社会和经济效益好高血压疗效病人、医生、领导、社区易见到成绩高血压的危险心血管损害脑血管损害肾脏损害其他一.社区高血压管理的策略依据：近15年我国城乡居民死亡率心血管疾病居高大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高一.社区高血压管理的策略依据：心血管疾病花费高2003年心血管病医疗费用(亿元)病种门诊住院合计高血压27987

5、366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168一.社区高血压管理的策略（二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式医院CHS优势专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生劣势病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费用高，防治分离费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低模式合作职责确诊，治疗方案制定,高危病例和疑难病例诊治，进行病例规范化管理，含建档和随访、干预一

6、.社区高血压管理的策略（三）社区开展工作注意事项社区医生与专科医生任务、职责各有侧重。不以将社区医生培养成高血压专科医生为目的。社区管理抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标。切入点：提高患者的治疗依从性提高患者的治疗依从性利用现有工作资源，建立全科医生，社区护士团队设计一个合理的病例管理、转诊流程，明确分工建立成功激励机制，可从服务量、服务质量、患者满意度着手一.社区高血压管理的策略（四）CHS进行病例管理成功的要点运用差异化战略病例管理VS疾病诊疗服务规范化VS服务自主化主动服务VS被动服

7、务一对一服务模式VS陌生服务模式随访VS一次性服务医生的常规工作VS专人负责成功激励机制VS自主激励二.社区高血压管理的流程以流程图形式进行解说，图中以不同的颜色表示对患者的处理方式。绿色为所有适用对象均应完成的内容黄色表示对患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给予额外关注红色表示患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。评估三.社区高血压管理适宜技术（一）血压检测，确定对象种类及分级（二）规范化的健康教育（三）双向转诊血压及高血压血压的形成血容量血管张力心输出量高血压的形成血容量过多血管张力

8、增加心输出量上升三.社区高血压管理适宜技术（一）血压检测血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。三.社区高血压管理适宜技术（一）血压检