陈旧性monteggia骨折

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1、第二军医大学附属长征医院姓名江星科室骨科病区7床号23ID号00599031住院号384984入院记录姓名：江星工作单位和职业：其他劳动者性别：男性家庭地址：江西景德镇市新村西路4-304年龄：11岁入院日期：2006-08-02婚否：未婚病史采集日期：2006-08-02籍贯：江西病史记录日期：2006-08-02民族：汉族病情陈述者：患者及其父母主诉:摔伤后4个月，发现左肘畸形3月余现病史:患者于2006年3月31日不慎摔倒，左手掌地，即出现左肘部剧烈疼痛，随即被送至当地医院就诊，行X线检查示：“左尺骨近端骨折，桡骨小头前脱位”，予以手法复位、石膏固

2、定，2周后自行拆除石膏。4月底时发现左肘前方“包块”，无疼痛，无明显的运动障碍，未治疗，自觉“包块”逐步肿大，为进一步治疗，于今日来我院就诊，摄片示“陈旧性左尺骨骨折、桡骨小头前脱位”，门诊以“左桡骨小头陈旧性脱位”收入院。伤后患者精神、饮食可，大小便正常。过去史:既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认其它手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史:生于原籍，无长期异地居住史，无血吸虫病疫水接触史，无特殊不良嗜好。家族史:家庭成员身体皆健康，否认家族遗传性疾病史。体格检查体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：20次/分血压：110/80mmHg神志

3、清醒，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。外耳道无异常分泌物，听力佳。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管位置居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，无畸形，两侧语颤相等，叩音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无局部隆起，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。第3页第二军医大学附属长征医院姓名江星科室骨科病区7床

4、号23ID号00599031住院号384984腹部平坦，全腹软，未触及包块，腹部无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门未见异常，外生殖器检查正常。运动系统见专科检查。专科情况：脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，活动度正常。左肘窝前方触及脱位的桡骨小头，无压痛，左肘屈曲45°，伸180°，旋前90°，旋后90°；右肘屈曲30°，伸180°，旋前90°，旋后90°；左侧腕、掌、指感觉、运动正常。右上肢、双下肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：左肘关节X线片（外院2

5、006-3-31）：左尺骨近端骨折，桡骨小头前脱位；左肘关节X线片（本院院2006-8-2）：陈旧性左尺骨骨折、桡骨小头前脱位最后诊断：（2006-08-02）初步诊断：（2006-08-02）陈旧性Monteggia骨折陈旧性Monteggia骨折第3页第二军医大学附属长征医院姓名江星科室骨科病区7床号23ID号00599031住院号384984病程记录2006-08-0216:30（首次）患者江星，男性，11岁，因“摔伤后4个月，发现左肘畸形3月余。”于2006年8月2日入院，病史特点如下：1.儿童，有明确外伤史。2.患者于2006年3月31日不慎摔

6、倒，左手掌地，即出现左肘部剧烈疼痛，随即被送至当地医院就诊，行X线检查示：“左尺骨近端骨折，桡骨小头前脱位”，予以手法复位、石膏固定，2周后自行拆除石膏。4月底时发现左肘前方“包块”，无疼痛，无明显的运动障碍，未治疗，自觉“包块”逐步肿大，为进一步治疗，于今日来我院就诊，摄片示“陈旧性左尺骨骨折、桡骨小头前脱位”，门诊以“左桡骨小头陈旧性脱位”收入院。伤后患者精神、饮食可，大小便正常。3.专科情况：脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，活动度正常。左肘窝前方触及脱位的桡骨小头，无压痛，左肘屈曲45°，伸180°，旋前90°，旋后90°；右肘屈曲30°，伸18

7、0°，旋前90°，旋后90°；左侧腕、掌、指感觉、运动正常。右上肢、双下肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：左肘关节X线片（外院2006-3-31）：左尺骨近端骨折，桡骨小头前脱位；左肘关节X线片（本院院2006-8-2）：陈旧性左尺骨骨折、桡骨小头前脱位初步诊断：陈旧性Monteggia骨折鉴别诊断：需要鉴别的有先天性桡骨小头脱位等，根据以上病史特点可排除。诊疗计划：1.完善入院常规检查；2.择期行切开复位内固定术。第3页