monteggia′s骨折的分型、机制及诊断

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1、Monteggia′s骨折的分型、机制及诊断【关键词】Monteggia′s骨折机制诊断Monteggia′s骨折即孟氏骨折，约占全身骨折的0.8％。1814年Monteggia首先描述了这种骨折类型，是指尺骨上1/3骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤［1，2］。1967年Bado［3］进一步完善了Monteggia′s骨折的概念，即任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位。后来随着人们对这种损伤机制的进一步研究，使该损伤概念的范围逐渐扩大，将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入在内。该损伤可见于各年龄人群，但以儿童

2、和少年多见［4］。虽然Monteggia′s骨折在临床上不常见，但其漏诊率可高达20.8％［5］。因此本文就Monteggia′s骨折的分型、机制及诊断作一详细探讨。　　1类型和损伤机制Bado将Monteggia′s骨折脱位分为四种类型［1］，Ⅰ型：任何水平的尺骨骨折，向前成角，桡骨头向前脱位，占60％；Ⅱ型：尺骨干骨折向后侧(背侧)成角，桡骨头向后脱位(可伴桡骨头和颈部骨折)，占15％；Ⅲ型：尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头向外侧或向前侧脱位，仅见于儿童，占20％；Ⅳ型：桡骨近端1/3骨折，尺骨也发生同一水平的骨折并向前侧成角，桡骨

3、头向前脱位，占5％。6　　1.1Ⅰ型(前侧型或伸直型)　　尺骨骨折伴桡骨小头向前脱位，骨折有移位则向掌侧成角(见图1)。多见于儿童。损伤机制为：跌倒时，肘关节伸展或过度伸展，前臂呈旋后位。外力自肱骨向下传导，地面的反作用力通过掌心向上传导。尺骨上段可发生骨折，暴力转移至桡骨上端，使桡骨小头脱出环状韧带向前外侧脱位，骨折端也随之向掌侧及桡侧成角移位。直接暴力作用于尺骨侧也可引起此种类型骨折［1，4］。　　1.2Ⅱ型(后侧型或屈曲型)　　尺骨骨折伴桡骨头向肘后外侧脱位，骨折如有移位则向背侧成角(见图2)。多见于成年人。Peurose(19

4、51)描述了此型骨折的创伤机制，他认为相似于肘关节后脱位，但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固［1］。当暴力作用时，肘关节呈微屈曲状，前臂旋前位置，外力通过肱骨干向下后方向传导，地面反作用力自手掌向上传导，尺骨近侧可先发生骨折。桡骨头在肘关节屈曲和向后的外力作用下即造成脱位，骨折端随之向背侧、桡侧成角移位［4］。　　1.3Ⅲ型(外侧型或内收型)6　　尺骨骨折伴桡骨小头向外侧或前外侧脱位，尺骨青枝骨折如有移位则向外侧成角(见图3)。多见于幼儿和年龄较小的儿童，成人较少见。损伤机制为：在暴力作用的瞬间，肘关节呈伸展位，前臂呈

5、旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用，致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡侧成角移位。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂，或青枝骨折，移位不明显，容易被忽略误诊［4］。Bado(1967)［3］认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。　　1.4Ⅳ型(特殊型)　　尺骨及桡骨上1/3或中上1/3双骨折，桡骨头向前脱位(见图4)。成人和儿童均可发生。多数学者认为，其损伤机制与伸直型骨折相同，但又合并了桡骨骨折，可能在桡骨头脱位后，桡骨又受到第二次创伤所致［1］。Dormans等(1990)提出了第Ⅴ型，即前臂旋前时桡骨头脱位，旋后时自动复位［

6、6］。　　2临床表现和诊断　　2.1症状和体征6　　所有四型骨折，肘关节及前臂均可出现明显肿胀、畸形、疼痛、压痛。病人不能活动肘关节及旋转前臂。但各型骨折脱位的桡骨头、尺骨骨折成角的方向不尽相同。桡神经深支损伤为最常见的合并症，其发生与暴力作用和肘关节的局部解剖特点有关。桡神经深支损伤后，可出现垂腕，虎口背侧感觉减退或消失体征。查体时应对合并的桡神经损伤有足够的警惕。　　2.2X线检查　　孟氏骨折中尺骨骨折常很明显，多呈横行、斜行骨折线，成角错位或错位不明显，合并桡骨头脱位。因临床上有孟氏骨折和Colles骨折或Galeazzi骨折同

7、时存在的报道，所以X线片必须包括肘关节及腕关节。同时，桡骨小头脱位常被忽视，误诊为单纯尺骨骨折，应引起特别注意。　　2.3诊断6　　单纯桡骨头脱位或尺骨骨折在X线片上极易判断，但孟氏骨折的漏诊率可高达20.8％［5］，其原因为：a)对于儿童孟氏骨折脱位，由于年幼儿多不能准确叙述损伤的具体情况和疼痛部位，医师往往注意力集中于骨折而忽略了桡骨头脱位以及医师认识不够常发生漏诊；b)初诊的X线片多未包括肘关节，致使桡骨头脱位漏诊；c)X线机球管未以肘关节为中心，骨骼影像互相重叠，以致于桡骨头脱位不明显；d)医师由于认识不够及警惕性不高，体检时

8、忽略了桡骨头脱位的存在，以致读片时未注意此种情况；e)就诊时应考虑到可能原有的脱位在急救或转运中已自动复位，致使来院检查时未发现脱位，但固定中可复发脱位。故有人强调对尺骨骨折应常规拍摄肘关节片，读片时要注意儿童的特点，S