医疗保险原理与方法

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1、医疗保险的基本理论与方法陈迎春2008.10医疗问题当前我国医疗问题的透视医疗----三大热点民生问题之一。（教育和住房）问题多多：总的看，“看病难”“看病贵”“因病致贫”“因病返贫”“医疗纠纷”现象比较突出。具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲人的，有弃病儿于医院的，有闹出天价医疗费的，有医生拿回扣收红包的等等。顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王救护车一响，一头猪白养原因何在：与卫生医疗体制改革，医疗活动的特点以及医疗保险（保障）制度的缺失有关。医疗卫生体制改革问题《南方周末：中国医改20年》《医疗卫生体制改革失败原因之探讨》中国医改之争

2、国务院发展研究中心课题组对中国医疗改革的评价与建议（2005年）（节选）“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”“体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。”医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化：在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式；在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。建议--核心问题在于强化政府责任强化政府的筹资和分配功能全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展http://www.so

3、uthcn.com/nflr/llzhuanti/ylgg/tbgz/200509140346.htm医疗活动的特点医疗消费的需求弹性比较小；医疗活动的技术相关度高；医疗活动的伦理色彩浓；医疗消费具有经常性和不确定性；医疗活动具有信息不对称性；医疗活动特别是医疗保险中常出现道德风险；新医改方案关于《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度　　建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发

4、展。（六）加快建设医疗保障体系。　　加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。　　建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。医疗保险概述一、基本概念风险与保险:风险（risk），是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。风险具有必然性、损失性和不确定性三个基本特征保险(insurance)，是

5、指投保人根据合同约定向保险人支付保险费用，而保险人在投保人发生风险损失时，按合同约定承担相应赔偿责任的一种合同安排或财务安排。保险功能：融资功能、经济保障功能、分配功能、社会功能疾病风险与医疗保险疾病风险是指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等方面损失的风险。具有风险的客观性、偶然性和损失性外，还具有风险危害的严重性、风险的社会性和复杂性等特征。医疗保险是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。医疗保险的理论基础是：虽然对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测的。按照大数法则，医

6、疗保险社会共济的特性，可以帮助人们提高抵制疾病风险的能力。medicalinsurance＆healthinsurance二、医疗保险分类按保险覆盖范围分类：基本医疗保险补充医疗保险。按保险的性质分类：社会医疗保险；商业医疗保险。社会医疗保险和商业医疗保险共同之处在于：保险的标的都是人的身体或生命，两者都具有互助共济，分担风险、保障生产、安定生活的功能。区别：社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属于劳动和社会保障范畴；而商业医疗保险则由私人企业或经营性企业自主经营，属于一种金融活动。社会医疗保险由国家通过立法强制实施；而商业医疗保险的投保是自愿性

7、的，它遵循谁投保，谁受保的原则。社会医疗保险一般是非营利性的，是以实现法律规定和社会政策为目的；而商业医疗保险一般不涉及社会目的，它是由专门的保险机构按照商业原则自主经营，自负盈亏，自我发展，其运营的根本目标是利润。社会医疗保险一般实行多方筹资的原则，保险基金来自用人单位和职工个人缴纳的保险费以及国家补贴，个人缴纳的多少与保险给付的多少不成正相关；而商业医疗保险则是在自愿投保的基础上，由个人缴纳保费，个人缴纳保费的多少视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金，全部来源于投保人缴纳的保险费所形成的保险基金，投保人个人投保的多少与给付的多少成正相关

8、。1、性质不同：福利性强制性——营利性与投退保自愿性；2、对象不同：政策、法律规定者——符合投保标准者；3、关系不同：法律