2011.12.14感染性疾病科护理查房

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1、感染性疾病科护理查房2011.12.14一、基本资料患者，黎冬冬，男，40岁，主诉：“腹胀尿黄6月，腹痛1周，呕血黑便1天”于2011.11.5入院。病程中无返酸、嗳气，无心悸、胸闷、头晕，无牙龈及鼻出血，无皮肤瘙痒，无行为异常，近期体重稍减轻，睡眠一般。查体：神志清楚，精神萎靡，慢肝面容，中度贫血貌。步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜、巩膜黄染，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大，胸部多见多枚蜘蛛痣，腹部膨隆，全腹压痛，中上腹压痛明显。肠鸣音活跃，双下肢轻度水肿。辅助检查：入院后急查血常规：白细胞27.3*109/L，红细胞1.87*1012/L，血红蛋白69g/L肝

2、功能：总胆红素78.7ummol/L，总蛋白55.1g/L，白蛋白20.8g/L，谷丙、谷草转氨酶116/168u/L肾功能：肌酐220.2ummol/L，尿素氮27.6mmol/L,尿酸579.6ummol/L电解质：钾5.9mmol/L，钠124mmol/L,氯91mmol/L,钙2.08mmol/L凝血功能：凝血酶原时间43.9S，活化部分凝血活酶时间80.45S大便：柏油样便，OB（3+）个人史：有长期饮酒史，量不详。既往史：有慢性乙型肝炎10余年，未正规随访及治疗。其母亲也有乙肝病史。初步诊断：1.急性上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂。2.慢加急肝衰竭3.

3、乙肝肝硬化（失代偿期）4.自发性腹膜炎病情评估：患者为乙肝肝硬化（失代偿期），提示合并自发性腹膜炎、上消化道出血，病情重，预后极差。整治计划：1.完善相关检查（肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能、腹水常规+生化等等）2.禁食水3.予以抑酸保护胃黏膜、止血、抗感染、降门脉压、保肝降酶退黄、利尿输血等对症治疗（用药有奥美拉唑、天晴甘美、复达欣、生长抑素、促肝细胞生长素等二、护理体检：体温36℃，脉搏96次/L，呼吸20次/L，血压120/60mmHg,神志清楚贫血貌，步入病房，全身皮肤黏膜、巩膜黄染，腹部膨隆，胸部见蜘蛛痣，双下肢水肿。三、病情变化：11.6呕暗红色液体

4、伴血凝块4次，量约580ml，黑色糊状便约150ml，伴全身乏力头晕。予以O型红细胞悬液2u、血浆200ml，自备人血白蛋白10g输入。11.10腹痛缓解，乏力减轻，无呕血黑便，大便褐色糊状。考虑出血停止，停生长抑素泵入，奥美拉唑减量。11.15患者出现轻度性格改变，欣快感，定向力差，回答不切题，扑翼样震颤（+），予以保留导尿吸氧抗肝昏迷降颅压治疗（用药有精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、甘露醇）乳果糖灌肠11.18再次出现柏油样便，无心悸头晕症状，予以禁食水，生长抑素降门脉压力治疗11.23再次出现肝性脑病前驱症状，经抗肝昏迷治疗后症状未缓解，出现昏睡状态，双眼凝视，光反射

5、迟钝，脉搏细速律齐110次/分，医嘱下病重，继续抗肝昏迷治疗11.27神志清楚，精神差，食欲睡眠腹胀乏力稍改善，停病重12.8再次出现肝性脑病前驱症状，予以抗肝昏迷治疗，复查肝功能:总胆红素337.2ummol/L，总蛋白56.26g，白蛋白31.13g，谷丙谷草转氨酶39/56u/L，肾功能肌酐108ummol/L,尿素氮13.54mmol/L，电解质钾5.46mmol/L，钠122.8mmol/L，氯95.6mmol/L,钙1.10mmol/L，血常规白细胞14.98*109/L，红细胞2.07*1012/L血小板146*109，血红蛋白67g/L，凝血功能，凝

6、血酶原时间24.10S/L，活化部分凝血活酶时间57.7S12.12至今神志清楚，精神差，反应迟钝，全身皮肤粘膜巩膜重度黄染，腹部膨隆，遵医嘱继续保肝降酶退黄，抗肝昏迷治疗四、护理诊断：1.血容量不足：与上消化道大出血有关2.营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关3.舒适的改变(腹痛):：与腹腔感染自发性腹膜炎有关。4.意识障碍：与血氨增高干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。5.体液过多（腹水）：与肝功能减退，门脉高压引起钠水储留有关6.活动无耐力：与肝功能减退大量腹水有关。7.高热：与腹腔感染及反复插导尿管有关8.有皮肤完整性受损的

7、危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关9.排尿障碍（尿失禁）：与肝性脑病有关10.照顾者角色紧张，与病人意识障碍、经济负担过重有关11.预感性悲哀：与病人知道疾病的预后有关五、护理计划：做好心理护理保证病人安全，防止坠床，避免压疮保证病人合理饮食做好皮肤护理严密观察病情变化，发现问题及异常及时通知医生配合抢救六、护理目标疼痛减轻，身体舒适感增加焦虑减轻腹水减少保证营养腹胀乏力症状改善皮肤完整七、相关护理措施1.活动性出血时应禁食，病情好转后给予清淡易消化软食。2.立即建立静脉通路，配合医生准确实施输血、补液、止血治疗。观察治疗效果和不良反应。给予静