肺心病copd并感染

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1、姓名杨桂芝性别女年龄68床号318-2住院号201013855敖汉旗中蒙医院出院记录姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：入院日期：出院日期：：入院诊断：出院诊断：住院天数：天入院情况：诊治经过：出院情况：出院医嘱：医师签名：9姓名杨桂芝性别女年龄68床号318-2住院号201013855敖汉旗中蒙医院入院记录姓名：杨桂芝性别：女年龄：68岁民族：汉族婚姻：已婚职业：无工单单位：无家庭住址：赤峰市敖汉旗新惠镇蒙古营子入院时间：2010年12月22日13时00分记录时间：2010年12月11日13时00分病史陈述者：家属及本人可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽、

2、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重5天。病史：患者自30年前始发咳嗽咯痰，无气急、气喘、咯血及盗汗。经治疗后好转。此后每年上述症状均有发作，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。3年前冬开始，咳嗽、咯痰较以往加重。伴有喘憋气短，双下肢浮肿。动则加重,曾多次于我院诊治，诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活尚能自理，有时静卧亦觉气急。5天前上述症状再次发作。痰为黄色粘痰，不易咯出，喘憋、气短、双下肢浮肿加重，口唇、指端

3、发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，无呕吐。为诊治，今来我院。发病以来，饮食欠佳，大便正常。尿量少，日约600ml既往史：慢性支气管炎病史30年既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结合病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏，预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认到过疫区，否认工业粉尘、毒物及放射线接触史，否认重大精神创伤史，否认吸烟、饮酒、药物等不良嗜好，否认冶游史。婚姻史：23岁结婚。月经及生育史：145/2854,生育健康子女家族史：否认家族遗传性代谢性疾病。9姓名杨桂芝性别女年龄68床号318-2住院号201013855体格检查T：38

4、.4℃P：110次/分R：20次/分BP：150/100mmHg(1mmHg=0.133kpa)一般状况：发育：良好营养：中等体位：斜坡卧位步态：扶入病室。病容：慢性重病容表情：痛苦神志：清楚，烦躁与医生能否合作：合作。皮肤、粘膜：　颜色：色泽尚正常湿度：湿润温度：偏高弹性：弹性较差，水肿、无皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。淋巴结：　全身或铅浅表淋巴结：无触及、肿大：无头部：头颅：形态正常无压痛发花白、较稀疏。眼部：睑结膜稍充血瞳孔（左3.0mm右3.0mm）等大正圆对称、对光反射：存在结膜正常角膜正常巩膜无黄染耳部：听力正常分泌物无乳突部压痛无

5、鼻部：鼻翼扇动无阻塞无分泌物无鼻窦压痛无出血无口腔：特殊气味无唇发绀疱疹及口角糜烂无口腔粘膜无溃疡、出血伸舌居中扁桃体肿大无咽部充血（+）颈部：对称：是颈抵抗：无颈静脉怒张：无肝颈静脉回流征（—）。颈静脉异常搏动：无气管位置：居中甲状腺：不大正常硬度：正常压痛：无结节：无震颤：无血管杂音：无。胸部：胸廓：对称：是畸形：桶状局部隆起无弹性正常压痛无肋间隙：增宽胸壁静脉怒张无异常搏动无呼吸：频率：20次/分节律：规深度正常乳房：大小正常压痛无肿块未触及肺脏：　望诊：呼吸运动两侧对称节律规则触诊：语颤两侧对称减弱胸膜摩擦感无皮下气肿握雪感无9姓名杨桂芝性别女年

6、龄68床号318-2住院号201013855叩诊：呈过清音，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第Ⅶ肋间听诊：部位呼吸音：呼气音延长干湿罗音：两肺散在干湿罗音干罗音胸膜摩擦音：未闻及语音传导：减弱心脏：望诊：心前区隆起：无心尖搏动位置及强度：剑突下触诊：心尖搏动位置及强度：增强震颤：未及叩诊：心浊音界叩不清。右（Cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣ Ⅴ左锁骨中线距前正中线8cm听诊：心率：110次/分心律：齐A2＜P2心包摩擦音：无心脏杂音：各瓣音区未闻病理性杂音周围血管征：无毛细血管搏动征：无枪击音：无水冲脉：无腹部：腹围CM（肥胖或有腹水时）望诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲

7、张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁紧张度：柔软压痛：全腹无压痛反跳痛：无波动感：无肿块部位：无肝脏：右叶在右锁骨中线肋下缘CM左叶由剑突至左叶下缘CM质地：压痛：胆囊：Murphy征：（—）脾脏：于肋缘下CM硬度：肾脏：未及叩诊：鼓音听诊：肠鸣音：正常振水音：无血管杂音：未闻及。9姓名杨桂芝性别女年龄68床号318-2住院号201013855外阴及肛门：未查　脊柱及四肢：双下肢小腿以下有凹陷性浮肿　　神经系反射：肱二头肌反射左（++）右（++）肱三头肌反射左（++）右（++）腹壁反射左（++）右（++）膝腱反射左（++）右（++）跟腱反射左（

8、++）右（++）提睾反射左（）右（）Babinski’sSign左（—）右（—）