危急重症患者人工气道的建立与管理

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1、危急重症患者人工气道的建立与管理马永达第三军医大学大坪医院麻醉科问题如何监测呼吸功能？如何正确氧疗？人工气道如何建立与管理？患者呼吸困难怎么办？患者呼吸停止了怎么办？基础——解剖功能、评估方法、监测手段方法——常见的气道管理技术诊断——急诊气道的类型、原因实施——处理措施、原则、方案解决第一节气道解剖气道评估方法呼吸功能监测手段一．气道的解剖和功能1．鼻：正常通气从鼻孔开始，鼻腔的重要功能是对空气的加温和湿化作用，正常呼吸时鼻腔的阻力约占气道阻力的2/3。鼻中隔的前部和鼻外侧壁有筛前神经支配，鼻中隔后部由鼻腭神经支配。2．咽：以软腭为界分上部的鼻咽和下部的口咽，鼻咽部阻

2、碍通气道的原因大多是肿大的扁桃体，口咽部梗阻通常是颌舌肌的松弛引起的。喉咽：会厌－声带3．喉：喉是由肌肉和韧带共同组成的软骨结构，由9块软骨组成：甲状软骨，环状软骨，会厌软骨，成对的杓状软骨，小角软骨和楔状软骨。声门是成人喉腔部最狭窄的部分，10岁以下儿童，最狭窄的部分是声门下环状软骨水平。成人开放的声门面积可达60-100mm24．气管：气管起于第6颈椎，10-15cm长，在第5胸椎水平分为左右支气管。气管的横断面积超过150mm2二、气道评估方法既往史：应注意患者既往的困难气管插管记录，影响呼吸道的各种先天性综合征如打鼾和睡眠呼吸暂停综合征史现病史：呼吸道感染、梗阻、气管偏

3、移、狭窄等手术外伤史：是否行气道手术，头颈部放疗史，感染性疾病，外伤，肿瘤和炎症等1．病史2．体格检查(1)体形、治疗性辅助装置：显著体征超重，带有颈托、牵引装置，外伤或其他呼吸困难的体征如喘鸣。手和耳朵的畸形，鼻孔大小和通畅程度，胡须是否过多(剔除)。缺齿一般不会造成插管困难，但会影响面罩通气突出的上切牙，孤立松动的牙齿应注意。(2)甲颏距离（Thyromentaldistance）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。正常值在6.5cm以上，如果小于6cm，气管插管可能会遇到困难。(3)下颚前伸的能力：下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下门

4、齿前伸能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颚前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颚前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。(4)颈部检查：应注意有无包块，气管的位置，特别是颈部的伸展能力。寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。禁忌行颈椎检查者：可疑或已知颈椎骨折，颈椎强直，颈动脉受压，寰枢关节半脱位。(5)改良的Mallampati分级：是当今临床广为采用的

5、气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。Ⅰ级：可见软腭、咽喉、悬雍垂及前后咽弓；Ⅱ级：可见软腭、咽喉、悬雍垂；Ⅲ级：可见软腭及悬雍垂基底部；Ⅳ级：见不到软腭。Mallampati分级愈高插管愈困难，III级，特别是IV级属困难气道。该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。Mallampati关于困难气道的分级(由轻到重)3．进一步评估纤维喉镜、可视喉镜借助辅助手段，可发现隐蔽但威胁生命的因素如扁桃体异常增生，气道肿瘤等情况。三、呼吸功能监测呼吸

6、功能监测是成功抢救呼吸衰竭和防治多脏器功能衰竭的重要环节。通过呼吸功能监测可了解缺氧和二氧化碳潴留发生机制和严重程度，及时发现患者的病情变化，采取迅速有效的抢救措施。监测的方法监护仪：SPO2、ETCO2、f血气分析：最客观的方法床边监测：为简单易行的重要监测手段。呼吸频率：过快、过慢，提示有呼吸功能不全或呼吸衰竭的可能。节律和幅度：浅速、深慢；不规则；反常呼吸；严重缺氧和代谢性中毒的患者会出现深大快速的过度通气；潮式呼吸等。观察意识状态、瞳孔、皮肤紫绀、生命体征、经皮氧饱和度监测、血气分析、水和电解质、出入量等。第二节常见的气道管理方式从技术类别分类1、基本技术：包括颏上抬

7、、下颌关节前推、气道吸引、置口咽管、置鼻咽管。2、过渡开放气道技术：包括喉罩通气管、双腔通气管、食道阻塞管。3、气管插管：分为经鼻气管插管、经口气管插管、快速气管插管等类型。4、外科技术：包括环甲膜穿刺、环甲膜切开、气管切开。从机体侵入程度来分类1．无创气道管理方式：这类气道管理方式不会对机体组织造成损害，且操作相对简单，包括：面罩给氧及鼻导管吸氧，口咽通气道或鼻咽通气道，喉罩通气2．微创气道管理方式：对机体气道组织会造成轻微的损伤，但若操作不慎也可能导致严重后果，通常需要经过严格的长时间培