中医药治疗流感临床研究crf

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1、中医药治疗流行性感冒的临床研究病例报告表中医药治疗流行性感冒的临床研究病例观察表（casereportform,CRF）患者姓名拼音缩写：家庭地址：联系电话：研究者姓名：治疗组别：□治疗组□对照组研究单位名称：□01浙江省中医院□02□03浙江省卫生厅防治流感专项浙江中医药管理局防治流感专项7中医药治疗流行性感冒的临床研究病例报告表病例报告表的填写说明1、筛选合格者填写正式病例。2、病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在

2、旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。举例：9.19.7ZHQ20.5.2。3、填写本表一律使用蓝黑色钢笔或水笔。4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红ZHHO，张红旗ZHQI，欧阳予黄OYYH。5、所有选择项目的□内用×标注，选择“有”者需进一步详细记录。6、所有选择项目因故未查或漏查，请填写NO，具体用药和时间不明，请填写NK。7中医药治疗流行性感冒的临床研究病例报告表中医药治疗流行性感冒

3、的临床研究流程图观察时间第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次详细病史采集★患者症状自我评价★★★★★★★血常规★★血生化★★咽试子★★治疗方案★不良事件★★★★★★7中医药治疗流行性感冒的临床研究病例报告表中心编号□□患者姓名拼音字母□□□□第1次评估（治疗前）纳入标准是否1、符合流感诊断标准；□□2、年龄在18～60岁；□□3、发病后未经治疗者。□□注：如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能进入研究。初发或发病后未经西医治疗可单中药治疗者，需单中药治疗。西药治疗6个月以上无效者，可继续

4、联合或不联合西药。排除标准是否1、妊娠、哺乳期妇女，对本实验处方过敏者；□□2、合并有严重基础疾病者；□□3、主要器官功能严重衰竭及患有精神疾患患者。□□注：如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能进入研究。观察医师签名：___________日期□□□□年□□月□□日7中医药治疗流行性感冒的临床研究病例报告表中心编号□□患者姓名拼音字母□□□□第1次评估（治疗前）一般资料出生日期：□□□□年□□月□□日性别：□男□女身高：□□□cm体重：□□□kg科室：门诊号:病历号：入组日期：□□□□年□□

5、月□□日一般情况体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg舌：苔：脉象：诊断诊断依据：□1.病原学检查□2.血象□3.临床症状□4.其它胸片检查：确诊日期：□□□□年□□月□□日中医辨证分型：□1.风热犯卫型□2.热毒袭肺型□3.气营两燔型□4.其它：病史简要现病史：密切接触史：□有□无既往史：观察医师签名：___________日期□□□□年□□月□□7中医药治疗流行性感冒的临床研究病例报告表中心编号□□患者姓名拼音字母□□□□第1次评估（治疗前）感

6、冒症状量化表症状无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）恶寒□无□恶寒不需加衣□恶寒需加衣□恶寒需加厚衣发热□无□体温低于38.5℃□体温38.5℃-39.0℃□体温39.0℃以上头痛□无□轻微头痛，时作时止□头痛较重、持续不止□头痛重不能坚持工作身痛□无□轻微头痛时作时止□身痛较重持续不止□身痛重不能坚持工作咳嗽□无□偶有□时有□频繁咽痛□无□咽干、微痛□咽痛□咽喉疼痛甚鼻塞□无□有堵塞感，声重□鼻塞时有时无□鼻塞持续不解流涕□无□偶有流涕□时流清涕□持续流涕口渴□无□口微渴□口渴□口渴明显吐

7、痰□无□偶有□时有□频繁溲黄□无□溲微黄□溲黄□溲黄明显便干□无□偶有□时有□频繁腹泻□无□偶有□时有□频繁眼结膜充血□无□轻微充血□中度充血□明显充血观察医师签名：___________日期□□□□年□□月□□日中心编号□□患者姓名拼音字母□□□□第1次评估（治疗前）7中医药治疗流行性感冒的临床研究病例报告表血象检查测定项目结果单位与正常参考值比较异常注释正常异常血象（□□□□年□□月□□日）RBC1012/L□□Hbg/L□□WBC109/L□□NE＃□□LY□□Plt□□血生化检查测定项目

8、结果单位与正常参考值比较异常注释正常异常AST□□ALT□□K＋□□Na＋□□CL－□□咽试子检查：□阴性□阳性治疗方案：□单纯西药治疗：□中药加西药治疗：中药：西药：观察医师签名：___________日期□□□□年□□月□□7中心编号□□患者姓名拼音字母□□□□第2次评估（治疗第2天）一般情况体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg舌：苔：脉象：感冒症状量化表症状无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）恶寒□无□恶寒不需加衣□恶寒需加衣□恶寒需加