优化初始治疗—个体化rgt策略-北京佑安医院-张世斌

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1、优化初始治疗—个体化RGT策略首都医科大学附属北京佑安医院张世斌清除或持续抑制体内的HCV，获得SVR□稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC□改善患者的生活质量治疗目的♠联合治疗优于单药治疗♠PEG-IFNα优于普通IFNα♠利巴韦林禁忌者，单用IFNα治疗药物选择PEG-IFN与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案适应证♠只有确证为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗最近研究显示，对于ALT正常或轻度升高患者，只要HCVRNA阳性也应治疗适应证急性丙肝建议：普通IFNα3MU隔日注射，24周＋利巴韦林800-1000m

2、g/d慢性丙肝ALT或AST持续或反复升高，或G≥2或S≥2，需积极治疗ALT正常，S2，S3者，应给予治疗ALT正常，轻度炎症坏死且为S0、S1者，可暂不治疗，但需3－6月检测一次肝功能♠一般丙肝患者丙型肝炎肝硬化代偿期肝硬化（Child－PughA级）给予抗病毒治疗失代偿期肝硬化患者，有条件者应行肝移植术肝移植后丙肝复发应在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗♠一般丙肝患者适应证♠特殊人群儿童IFNα单药治疗疗效和耐受性较好老年人需根据年龄、伴发病、耐受性等综合考虑酗酒及吸毒者必须同时戒烟、戒酒，一般治疗前应戒酒6个月以上慢性肾衰透

3、析后无肝硬化的患者单用IFNα治疗，不可联合利巴韦林适应证♠特殊人群合并HBV患者HBVDNA（－）者，给予抗HCV治疗两者均为活动性，建议先予抗HCV联合治疗，HBV仍持续阳性者再给予抗HBV治疗合并HIV患者免疫功能正常、尚无即刻进行HAART指征者，先治疗HCV感染正接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3者，同时给予抗HCV治疗对严重免疫抑制者，先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后再考虑抗HCV治疗适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证干扰素α妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状

4、的心脏病治疗前粒细胞<1.0X109/L治疗前血小板<50X109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）利巴韦林妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb<8g/dl未控制的高血压未控制的冠心病Hb<10g/dl主要内容RGT个体化治疗策略的意义RGT个体化治疗策略——基因1型RGT个体化治疗策略——基因2/3型RGT个体化治疗策略的意义RGT个体化治疗策略RGT——ResponseGuideTherapy应答指导的治疗——在疗程中根据患者的病毒学应答对治疗方案做出系统化的评价和管理患者的个体差异

5、需要更个体化的治疗方案FerenciP.SeminLiverDis.2004;24:25-31.NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Gastroenterology.2002;123:2082-2099.病毒因素：基因型病毒载量病毒准种治疗因素：药物类型患者依从性不良反应处理应答情况应答快慢应答程度宿主因素：肥胖人种年龄合并感染合并慢性病疾病进展：纤维化/肝硬化感染时间治疗时间（周）4周0周12周24周48周(EOT)HCVRNA(IU/mL)HCVRNA阴性(<50IU/mL)患者所有的个体化因

6、素都反映在病毒学应答动态变化的过程中RVRcEVRpEVRHCVRNA下降值>2log10(IU/mL)治疗应答的定义病毒学反应定义RVR*治疗4周时，HCVRNA转阴(<50IU/mL)EVR**cEVR(完全EVR)治疗4周时，HCVRNA阳性，但是12周时转阴（低于检测低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治疗12周时，HCVRNA阳性，但是相对于治疗前基线下降≥2log10非EVR治疗12周时，HCVRNA下降<2log10值*RVR=快速病毒学应答**EVR=早期病毒学应答HCVRNA转阴越快，阴性时间越长SVR率越高，复发率越

7、低Shiffmanetal,AASLD20084.0%24.0%26.0%5.0%56.0%62.0%68.0%88.0%0%20%40%60%80%100%cEVR缓慢应答无EVR应答病毒学应答发生（HCV-RNA阴转)越慢SVR复发RVR疗程早期HCVRNA降低越快，越有利于维持足够的阴性时间，显著提高SVR率4周的HCVRNA下降水平(IU/ml)HoofnagleJH,etal.JInfectDis.2009;199:1112-20.SVR率(%)1638588383020406080100<1log(1～2)log(2～3)log(3～

8、4)log>4logRGT策略的理论模型MarcellinP,etal.JHepatol.2007;47(4):580-7.治疗时间HC