危重病人营养与代谢支持

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1、危重病人营养与代谢支持顺德区第一人民医院呼吸科左六二营养支持的发展史1952年锁骨下静脉插管术，解决了高渗糖的胃肠外营养途径问题1959年提出热量与氮量的合适比例为150：1的理论1961年首次应用脂肪乳作为非葡萄糖能源1967~1969年证实了肠外营养有效性80年代，完全胃肠外营养应用临床，认为它可替代肠道提供营养胃肠外营养广泛应用，发现它有不足，便再度重视肠内营养临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑3.实施营养治疗2.决定营养需求或时机1.评估营养状态营养支持的

2、实施三部曲营养状态的评估人体测量身高体重指数:对营养状况的粗略估计,易受人体中水份含量的影响皮肤折褶厚度:反映人体中脂肪的储存肌酐身高指数:反映人体肌肉总量血清蛋白水平反映人体内脏蛋白质状况淋巴细胞计数反映细胞免疫功能常用的蛋白测定结果蛋白质mg/dl正常浓度轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白3.5-52.8-3.52.1-2.7<2.1转铁蛋白200-400150-200100-150<100前白蛋白10-405-105-10<5营养不良的类型蛋白质-能量营养不良（消瘦型）：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体

3、重下降。肿瘤病人。蛋白质营养不良（恶性营养不良）：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。混合型营养不良（长期营养不良）：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。创伤感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素>合成激素（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（儿茶酚胺大量释放）（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢） 糖原分解加速谷氨先胺作为能源脂肪动员加速，游离

4、糖异生增强，糖利用减少被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，周转增加胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分解加速反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良危重病人代谢特点与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的

5、目的，反而会引起更多的代谢紊乱营养与代谢支持的必要性营养消耗增加：高分解代谢导致营养不良营养摄入不足：胃肠道功能障碍导致进食不足机械通气导致进食困难营养与代谢支持的可行性或时机(1)危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素：组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担存在多器官功能障碍因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性营养与代谢支持的可行性或时机(2)经过短时间的复苏（24-48小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。组织灌注恢复组织氧合改善水、

6、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定临床无大出血情况；重症病人代谢支持的原则（１）在治疗的初期：应优先处理呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸硷平衡的紊乱，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗待病情稳定，一般在４８小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量重症病人代谢支持的原则（2）营养支持要循序渐进合理供给能量，避免过度营养降低非蛋白质热量：20-35kca

7、l/kg/d，从低剂量开始，渐渐增加提高脂肪比，糖脂比6：4，甚至5：5降低热氮比至100kcal:1gN，蛋白质1.5－2.5g/kg营养与代谢支持的实施肠外与肠内营养完全胃肠外营养完全胃肠外营养(TotalParenteralNutretion，TPN)，亦称为"人工胃肠"(ArtificialGut)所谓的"静脉高营养"一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应TPN的适应症营养摄入不足或不能肠瘘、肠梗阻、短肠综合症、腹腔及腹膜的化脓感染、炎性肠道疾病应用呼吸机的病人恶性肿瘤病人化疗，

8、放疗有严重胃肠道反应高分解代谢状态严重的创伤、大手术、烧伤、感染、重型的胰腺炎混合状态不能进食同时伴有MODS的病人营养素——TPN的成份碳水化合物：葡萄糖、果糖和山梨醇葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、神经细胞所必需的能量物质。热卡密度4kcal/g，RQ为1。总量不小于100-150g/d，输注速度2-2