非小细胞肺癌2008n2共识

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1、非小细胞肺癌ⅢAN2处理共识全网发布：2011-06-2321:12发表者：史永铁(访问人次：696)非小细胞肺癌ⅢAN2处理共识在欧美国家，上个世纪80年代以前，大部分N2的首选治疗策略为单独的放射治疗[1, 2]，2年生存率在4%~11%之间[3]。日本的Naruke、美国的Martini于1980年代分别报道了手术能使小部分的N2患者长期生存[4, 5]。之后一系列的研究显示，N2的术后生存率存在极大差异，5年生存率在6%--35%之间，这些研究也提示，术前发现的N2、多站N2、隆突下淋巴结转移和腺癌4个因素是N2患者手术疗效不佳的重要影响因素[2]。扶风县人民医院肿瘤放疗科史永铁

2、我国的情况不同于西方国家，一直以来大部分的N2是外科的对象，5年生存率在15%左右[6-8]。显然，从预后看，ⅢA期之N2非小细胞肺癌，实际上是一组异质性相当明显的疾病。N2的不同情况，决定了其不同的预后和不同的治疗策略。因此，细分N2就显得相当必要。中国抗癌协会肺癌专业委员会于2008年3月7-8日，讨论了非小细胞肺癌ⅢAN2的处理，形成了如下共识： 1. ⅢAN2非小细胞肺癌，应进一步细分为ⅢA1、ⅢA2、ⅢA3、ⅢA4。ⅢA1：切除标本最后的病理学检查偶然发现的N2转移；IIIA2：术中发现的单站淋巴结转移；IIIA3：术前分期（纵隔镜、其它的淋巴结活检或PET/CT)发现的单站或

3、多站淋巴结转移；IIIA4：巨块或固定的多站N2淋巴结转移 1987年，Martini和Flehinger提出了根据预后将N2分成临床N2和显微镜下N2两大类，临床N2的完全性切除率18%，5年生存率9%，而显微镜下N2的完全性切除率达53%，5年生存率34%[9]。2000年，Andre再次确认了CT扫描发现的N2术后5年生存为7%，镜下N2的5年生存率29%，其中单站的镜下N2达34%[10]。相隔20多年，两组研究的预后基本相似，证明了将N2细分为临床N2和镜下N2两大类基本可行。1997年Ruckdeshel等根据纵隔镜下淋巴结转移数目提出将IIIAN2细分为4类，即IIIA1~

4、4[11]，之后于2003年进一步修订而成为美国胸科医生学院的分类标准[12]。这一分类的特点，是将临床N2进一步分为巨块和非巨块两类，前者完全不属于外科范围，后者手术的作用仍需商榷。还有一种分类是在N2的基础上，根据原发肿瘤大小来决定治疗策略，其认为T3N2者完全不能从手术中获益，T1N2、T2N2是否手术根据N2的状况决定[1]。    本此共识会上，我国的专家们一致同意将N2按Ruckdeshel分类法进一步细分，以便有效的指导我国的IIIAN2非小细胞肺癌的治疗。这里所谓的巨块淋巴结（bulk），指的是在螺旋CT扫描图上短径超过2厘米特别是有节外侵犯的淋巴结。 2．影像学诊断的N

5、2，应通过纵隔淋巴结活检证实一直以来，影像学上的N2和病理N2的一致性存在争论。我国的研究发现，术前临床TNM分期和术后病理TNM分期的一致性仅为45%，最主要的影响因素是对N状态的判断[13]。2007年一项包括5111例患者的系统分析显示，CT诊断N2的敏感性为51%（95%CI，47%--54%）特异性86%（95%CI，84%--88%），40%CT诊断为淋巴结转移的实际为良性，20%诊断为良性的实际为恶性，这意味着CT诊断纵隔淋巴结是否转移存在着过度诊断或诊断不足两种相反情况[14]。PET诊断N2的敏感性为74%（95%CI，69%--79%），特异性85%（95%CI，82

6、%--88%），同样存在假阳性的问题[14]。因此，影像学诊断为N2的患者，须通过纵隔淋巴结病理检查以进一步确诊。目前确定纵隔淋巴结是否转移标准的有创手段仍然为纵隔镜检查，6505例的检查结果显示，敏感性为78%，特异性100%，假阳性为0，假阴性11%。其他的有创检查包括经胸针吸活检、经气管支气管针吸活检、支气管超声内镜引导下穿刺活检、食管超声内镜引导下穿刺活检、胸腔镜活检术（表1）[15]。 表1.各种有创检查的适应范围有创检查手段例数敏感性特异性能检查的纵隔淋巴结纵隔镜650578%100%1、3、2R、4R、2L、4L、7经气管支气管针吸活检(TBNA)133978%99%7食管

7、超声内镜引导下穿刺活检（EUS）100384%99.5%5、7、8、9支气管超声内镜引导下穿刺活检（EBUS）91890%100%1、3、2R、4R、2L、4L、7经胸针吸活检（TTNA）21589%100%限于纵隔广泛浸润巨块型胸腔镜活检术（VATS）41975%100%限于单侧纵隔淋巴结 本此共识会，75.6%的与会专家认为初治临床IIIAN2患者治疗前需要组织学确认，但临床常规执行的只有46.7%。其中CT阴性而PET阳性者，