抗心律失常药杨丹莉

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1、第22章抗心律失常药杨丹莉教授1正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室。心律正常时心脏协调而有规律收缩、舒张，顺利完成泵血功能2心律失常（arrhythmia）是指心动节律和频率的异常。心肌电活动异常，心律失常心脏泵血功能发生障碍影响全身器官供血药物治疗非药物治疗：起搏器、电复律、导管消融、手术AtrialarrhythmiaVentricularArrhythmia3心律失常的分类冲动发生异常冲动传导异常冲动发生与传导联合异常快速性arrhythmia缓慢性arrhythmia致命性arrhythmia潜在

2、致命性arrhythmia良性arrhythmia按发生原理按心率的快慢按循环障碍严重程度和预后：4心律失常缓慢型：用阿托品及异丙肾上腺素治疗快速型：包括房性心动过速、房性早搏、房颤、房扑、室性早搏、室性心动过速、室性颤动等5第一节心脏的电生理学基础心脏细胞动作电位活动的整体协调平衡维持心脏正常功能心脏正常的电活动动作电位心脏细胞的跨膜电流6一、心肌细胞膜电位快反应心肌细胞膜电位心房肌细胞、心室肌细胞、希-普细胞0相除极由钠离子内流介导，除极速度快慢反应心肌细胞膜电位窦房结、房室结细胞0相除极由钙离子内流介导，除极速度慢、振幅小7正常快反应心肌细胞膜电位静息电位-90mV（内负外正

3、，极化状态）心肌细胞中几种主要离子的浓度及平衡电位离子细胞内（mmol/L）细胞外（mmol/L)平衡电位（mV）Na+10145+70K+1404-94Ca2+10-42+132Cl-9104-65静息电位及动作电位K+顺浓度梯度从膜内向膜外扩散而接近K+的平衡电位，构成静息电位的主要成分。8快反应细胞自律细胞离子通道的门控特性钠离子内流钾离子外流钾离子外流和钙离子内流钾离子外流-90mV9Ca2+内流加速4期后半部分自动去极化-70mv-50mv-40mvT型Ca2+通道开放自动去极化达-40mvL型Ca2+通道开放Ca2+内流0期去极化INa/Ca,IfICa(T)ICa(L

4、)慢反应细胞自律细胞离子通道的门控特性101.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和幅度有关（与最大舒张电位有关）2.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除极速度有关。3.兴奋性：与ERP长短有关。4.收缩性：与工作心肌细胞内钙含量有关。二、心肌的生理特性：11影响自律性的因素：1.4相自动除极速度：除极速度快→自律性↑2.舒张电位水平：舒张电位减小（绝对值减小）→自律性↑；舒张电位增大（绝对值增加）→自律性↓。3.阈电位水平：阈电位下移→自律性↑；阈电位上移→自律性↓12影响心肌细胞传导的因素1.0期除极速度和幅度：除极速度快、幅度大→传导↑；除极速度慢、幅度小→传导↓。

5、2.膜电位水平（兴奋前的静息电位或舒张电位水平）：膜电位上移→传导↓；膜电位下移→传导↑。(0相除极的离子通道门控状态有关）3.阈电位水平：下移→传导↑；上移→传导↓。13膜反应性和传导速度膜反应性：指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。膜反应性是决定传导速度的重要因素，成正比。膜反应性药物使膜电位绝对值降低快反应细胞膜反应性降低传导速度↓14四、有效不应期有效不应期（Effectiverefractoryperiod,ERP）从动作电位0相除极到心肌细胞接受刺激能够再次产生可扩布的动作电位的时间，称为ERP。约为除极开始到膜电位恢复到-60~-50mV之

6、间的这一段时间。APD15ERP反映钠通道复活所需的最短时间ERP长短与动作电位时程（APD）相对应ERP值大（适当延长），不易发生快速型心律失常ERP绝对延长ERP相对延长16第二节心律失常发生机制1.折返（reentry）2.自律性增高3.后除极与触发活动4.基因缺陷5.心律失常的离子靶点假说各离子通道的功能或表达异常，通道间平衡被打破，将出现心律失常171.折返激动(reentry)指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌（反复运行）。解剖性折返：功能性折返:急性心肌细胞梗死后细胞偶联改变（cell-cellcoupling)18（1）解剖性折返：三个

7、决定因素：（1）心脏两点间有两条解剖上互相隔开的传导途径；（2）回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质；（3）环路中各部位的不应期不一致如预激综合症（WPWsyndrome)1920折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制21折返激动可发生在心脏的任何部位单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑动；多个微型折返—颤动。凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用。222.自律性增