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1、保乳治疗中的相关问题粥2问保乳治疗中的相关问题昊炅邵志敏沈镇宙复旦大学附答:WilliamHalsted~1894年创建的乳腺癌根治术使乳腺癌的外科治疗迈人了新纪元.根治术的发展是以乳腺癌的局部播散,特别是淋巴道播散为理论依据的.因此,乳腺癌根治术要求将患例乳腺及其表面皮肤,胸肌及整个腋窝组织作整块切除.在2O世纪前半个世纪,这一术式在大多数乳腺癌病人包括局部晚期乳腺癌病人中,达到了良好的肿瘤局部控制.然而,纽约纪念医院1940～1943年治疗的164O倒乳腺癌病人中,鲫%接受乳腺癌根治手术,3o年无肿瘤复发的生存率仅13%,57%的病人死于乳腺癌转移复发.人们开始认
2、识鲥乳嚎癌根治术治疗失败往往是因为癌细胞垒身播散,而非局部手术不彻底所致,因此,乳腺癌改良根治术逐渐被接受和采用.乳腺癌改良根治术将患侧乳房切除并清扫部分腋淋巴结,该手术范围已背离了Halsted理论巾整块切除的观点.无论回顾性研究还是前瞻性随帆试验均证实该术式可达与标准根治术相同的疗效:同时,单纯乳房切除加腋淋巴结的放射治疗也可获相似疗效.其中,最具影响力的是美国乳咏癌与大肠癌外科辅助治疗计戈暇NSABP)B4研究,该研究对腋淋巴结临床阴性的乳腺癌病例随机行根治术,单纯乳房切除加腋窝放疗,单纯乳房切除及腋窝随访(腋淋巴结转移时再行手术),结果显示三种治疗方式均不影响
3、病人的长期生存.这一结论有力地证明Halsted理论不再适用于大多数乳腺癌的局部治疗,只能作为乳腺癌局部治疗发展史上的一个里程碑.患侧乳房及区域淋巴结的整块切除并不能治愈大多数乳腺癌病人,同时通过铝靶摄片发现了许多肿块较小的乳腺癌,而且单纯乳房切除术后应用中等剂量放射治疗能够杀灭亚临床肿瘤.上述原理不但适用于乳腺癌改良根治术,也为保乳治疗(B提供了理论依据.问:保乳冶疗的基本策略是什幺?答:保乳治疗的基本策略是通过手术将主要癌灶切除,再应用放射治疗杀灭残存的癌细胞.陕定治疗成功与否的另一因素是患侧乳房治疗后的美观程度.问:乳腺癌的多灶性与多中心性对手术范围的影响如何?
4、答:乳腺癌的分布范围和浸润程度有其固有的特点.H0-ll如d等研究了264例乳腺癌根治术标本,临床及影像学检查均提示乳房肿块为~<4cm的孤立性病变,但对病理标本行连续切片检查显示,39%未见其他病灶;20%在距原发灶2cm内的组织中发现癌灶:41%在距原发灶2cm以外的组织中发现癌灶,其中27%为导管内癌,14%为浸润性癌.在随后的研究中,Holland~报道了10%的病人在距原发病灶乳m外可发现明显的导管内癌成分,5%的病人甚至在3cm以外发现上述改变;这种在主癌灶周围出现范围与数量上不同程度微小癌灶的情况称为多灶性(multi.JSurgCor~eptsP
5、ratt~O(IL,Vo1.6.No4?临床专题问答?focality)o这—特殊的生物学特眭与乳腺癌手术广泛切除后的局部复发有着直接联系.乳腺癌另一种生物学行为称为多中心性(multicent~city)生长,表示距主癌灶周围较远的微小癌灶,通常这些病灶存在于乳腺的其他象限.临床上多灶性远较多中心性常见.乳腺癌上述两种生物学特性提示,在保留乳房手术时,手术切除范围应因人而异:即使手术切绿阴性,也不能排除周围乳腺中残留癌灶的存在.问:决定保乳治疗前应t点考虑哪些因素?答:1998年,美国外科医师协会,放射治疗医师协会,病理医师协会及肿瘤外科协会就乳腺癌保乳治疗的处理规
6、范岔布了他们的意见.择要摘录如下,并附带一些评论.(1)病史与体格柱查:病史中首先应考虑病人的年龄.我院将保乳手术病人年龄定为66岁以下.但是,该报告认为年龄并非是决定是否行保乳治疗的主要因素,对老年病人而言,病史中应重点询问并存的一些疾病,特别是心肺疾病.病史中还应考虑病人是否处于妊娠哺乳期,是否并发硬皮病,胶原血管病等影响放射治疗的疾病.体格检查时应注意肿块的~/h,部位,与乳头乳晕的距离,腋淋巴结的情况,但皮肤与乳头的凹陷并非局部晚期乳腺癌特有的体征,故不作为保乳治疗的禁忌证.(2)钼靶x线摄片:术前(通常指术前3个月内)的乳腺钼靶x线片是决定病人是否适合作保乳
7、冶疗的必备条钼靶摄片有利于了解病变程度,是否存在多中心病灶以及其他可能影响治疗决策的因素;同时也可了解对佃I乳房的情况.在铝靶摄片报告中需记录肿块大小,若肿块同时伴有微小钙化灶,则需报告钙化范围及其与肿块的位置关系;必要时可行放大的钼靶摄片.如果钼靶检查提示乳房内局限性肿块,钙化灶位于肿块内或邻近肿块,该病人适合作保乳手术;反之,若钼靶摄片显示患侧乳房内多处钙化灶,或肿块周围钙化呈弥漫分布,则不适合作保乳手术.(3)乳房切除标本的组织病理学检查:乳腺癌的组纲类型不影响保乳治疗的局部控制效果+特别是浸润性小叶癌,只要不是乳腺内弥漫性病灶,且局部广泛切除
