乳腺癌手术中的保乳治疗研究

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1、乳腺癌手术中的保乳治疗研究　　目前，世界范围内乳腺癌呈高发态势，全世界乳腺癌年新发病例的13%在我国，而且我国发病率逐年提高。乳腺癌手术的终极目标是在不降低远期存活率的前提下，最大限度地保留乳房的形体美。乳腺癌保乳治疗合理选择与精确实施就是以最小的有效治疗达到最佳的临床疗效.　　1保乳治疗的适应证　　1.1基本原则自20世纪80年代以来，国内外大样本回顾性与前瞻性随机分组研究结果已达成共识，即在选择性病例中，保乳治疗后前5年局部复发率为2%~3%（含第二原发乳腺癌），略高于乳房切除的1%;≤35岁的病人乳腺癌复发和再发的风险相对较高。尽管保乳治疗的

2、局部复发率略高，但总存活率是一致的[1-3].　　乳腺癌病人群体中，哪些病人适合保乳治疗，哪些病人必须接受乳房切除治疗，各种不同机构或团体的规范或指南都有明确的界定。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中保乳治疗的适应证主要包括：在病人有保乳意愿的前提下，适合以下条件可以选择保乳治疗。（1）临床I期、Ⅱ期的可手术乳腺癌，原发肿瘤为T1和T2,尤其适合肿瘤最大径≤3cm,且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的病人。（2）Ⅲ期的病人（炎性乳腺癌除外），术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后可以慎重考虑。保乳治疗的绝对禁忌证主要包

3、括：（1）既往接受过乳腺或胸壁放疗者。（2）病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。（4）炎性乳腺癌。保乳治疗的相对禁忌证主要包括：（1）活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。（2）肿瘤直径>5cm者。（3）靠近或侵犯乳头（如乳头Paget病）。（4）广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。对于选择保乳治疗的病人，仅有的绝对禁忌证是病灶切除后切缘阳性，包括二次切缘病理阳性以及无法行放疗者[4];相对禁忌证主要包括：非常年轻（&

4、lt;35岁），广泛或弥漫性微小钙化，病灶位于多个像限，病灶在乳头附近，存在BRCA1、BRCA2突变。家族史阳性或根据基因检测有不良生物学特征不是保乳治疗的禁忌证。2015年美国国家综合癌症X络（NC）（Version1）将妊娠期、弥漫性恶性钙化、保乳难以获得阴性切缘及组织学切缘阳性列为保乳手术+放疗的绝对禁忌证。其相对禁忌证包括：（1）有胸壁或乳房放疗史。（2）活动性结缔组织病。（3）原发肿瘤直径>5cm.（4）局灶性阳性切缘。（5）遗传性乳腺癌。　　对于乳腺癌病人，选择保乳治疗必须同时满足以下4项条件。（1）病人对保乳治疗的需求。（2）有获得

5、与根治性乳房切除术存活率相同循证医学证据的支持。（3）有确保术后复发率与根治性乳房切除术相似的技术支持。（4）有使保留的乳房具有一定的美学效果的临床病理学条件支持。如果不能同时满足以上4项支持条件，则是乳房切除的指征。　　1.2个体化治疗理念我国乳腺癌保乳治疗是与国际基本同步的，自20世纪80年代以来，乳腺癌保乳治疗相继得到了国内学者的认同并得到开展[5].目前，乳腺癌保乳治疗的比例能够达到30%以上的医疗单位并不多，与国际上50%以上的保乳治疗比例相差甚远。可以说，乳腺癌保乳治疗的比例是衡量一个医疗单位、一名乳腺癌临床医师对乳房美学的理解与乳腺癌治疗水

6、平的指标之一，但过分追求保乳治疗的比例也可能事与愿违。因此，在对具体的病人进行术式选择时，一方面需要依据病人临床病理生物学信息，遵循规范划定可供选择的术式框架；另一方面需要依据病人对治疗结果的期望与经济承受能力确定术式的选择方向；最后依据医师可供利用的医疗设备资源与技术条件实施具体的术式。　　1.2.1病人的心理承受能力保乳治疗不能与肢体肿瘤保肢治疗相提并论。切除乳房的致残仅表现为心理障碍,没有截肢术后的功能障碍。因此，临床医师应充分重视病人心理反应的趋向性[6],有的病人更多关心的是乳房缺失对今后工作与生活的影响；而有的病人更多担心的是治疗后的复发问题

7、。合理的术式选择应该是在与病人及其家属充分沟通的前提下，把握病人的心理趋向，迎合病人的需求。　　1.2.2乳房的基础条件乳房的基础条件也是术式选择的影响因素。过于扁平的乳房保乳没有实际意义；过大且下垂的乳房保乳治疗后的乳房水肿、疼痛也是非常棘手的临床问题，对这类病人，保乳手术同时进行双侧乳房的整形术式是值得考虑的问题。　　1.2.3经济承受能力与医疗条件经济承受能力也是乳腺癌保乳治疗的限制因素之一。对于pN0病人，乳房切除术后多数没有辅助放疗的指征，而放疗是保乳治疗后的重要组成部分。由于现代放疗技术的研究与应用，保乳治疗比乳房切除治疗可增加约3万元人民币

8、以上的费用。同时，对于医疗资源匮乏的地区，在没有钼靶摄影检查的条件、没有成熟的放