规范心血管病治疗 关注老年他汀应用 ——中国血脂异常老年人使用他汀类药物的专家共识解读

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1、规范心血管病治疗关注老年他汀应用——中国血脂异常老年人使用他汀类药物的专家共识解读近年来，随着中国社会老龄化进程的加快，心血管疾病已成为老年人患病率、致残率和死亡率最高的疾病。血脂异常是导致心血管疾病的罪魁祸首，干预血脂异常已成为防治心血管疾病的重要举措。他汀类药物是最重要的调脂药物，但由于多数临床试验除外了老年心血管病患者，他汀类药物在老年人群中是否能同样获益以及长期治疗的安全性是临床医生关心的问题。老年患者血脂异常危险分层和治疗目标   建议老年人血脂异常的分类和合适的血脂水平（表1）参考“2007年中国成人血脂异常防治指南”制定的标准。他汀类药物防治老年人心脑血

2、管病的临床证据   过去对老年人胆固醇与心脑血管病关系的研究为矛盾结果，多年来人们担心降低胆固醇水平对老年人可能存在不利影响，从而严重影响了降脂药物的临床应用。但是，近年来心脑血管病一级和二级预防临床试验的结果表明，他汀类药明显降低心脑血管病的发生率、死亡率和减少心脑血管事件，他汀类药物已成为最常用的调脂药物。他汀类药物临床试验老年亚组分析和部分针对老年人设计的随机对照临床试验证实，他汀类药物治疗降低老年人心脑血管事件发生的风险。目前，尚缺乏专为80岁以上高龄老年人群设计的他汀类药物用于心脑血管病的临床试验证据。稳定型冠心病4S、CARE、HPS、LIPID、PROS

3、PER、FLARE、LIPS、PLAC1、REGRESS这9项研究中，对其中≥65岁的老年患者（19569例）的荟萃分析证实，他汀可显著减少患者所有原因的死亡、心肌梗死、脑卒中等事件的发生率。其中，4S研究中辛伐他汀20～40mg、HPS研究中辛伐他汀40mg证实可以显著降低老年患者心血管事件风险，有效提高老年患者生存率；CARE老年（≥65岁）亚组分析显示，普伐他汀40mg/d使主要冠心病事件下降32%，CHD死亡率下降45%；TNT、IDEAL都是给予80mg/d阿托伐他汀，但结果正好相反，同时大剂量他汀组肝酶异常（大于正常上限3倍）增加6～10倍，停药率也相应增

4、加，再加上颇高的治疗费用，临床医生应三思。急性冠脉综合征和卒中   对于急性冠脉综合征（ACS）的极高危老年患者，尽管MIRACL、PROVE-IT研究使用80mg/d阿托伐他汀，AtoZ研究使用80mg/d辛伐他汀，但均非专为＞65岁的老年患者设计的临床试验，对＞65岁老年亚组分析未得到他汀治疗明显获益的一致证据，临床医生还是应根据个体状况权衡治疗风险与益处，积极应用他汀。包括HPS卒中亚组在内的多项他汀研究表明，他汀治疗降低缺血性卒中的危险，SPARCL研究提示在高龄、男性、有脑出血病史、血压控制不佳的人群中，使用80mg/d阿托伐他汀，在降低缺血性卒中的同时出血

5、性卒中增加，应引起临床医生的关注。糖尿病   糖尿病是冠心病的等危症，血脂干预对预防心血管事件至关重要，老年患者也不例外。针对糖尿病的他汀研究有：糖尿病一级预防的HPS糖尿病亚组和CARDS研究；二级预防的HPS糖尿病亚组、ASPEN以及CTT糖尿病荟萃分析。常规剂量20～40mg辛伐他汀对于糖尿病伴或不伴有冠心病患者的证据最充分而且一致（表2）。HPS糖尿病亚组分析显示，辛伐他汀可以显著减少单纯糖尿病患者或糖尿病合并心血管疾病患者的主要血管事件。4S研究也显示，辛伐他汀20～40mg显著减少糖尿病与空腹血糖受损患者的主要冠脉事件。关注老年患者他汀治疗安全性   老年

6、人使用他汀类药物最主要的不良反应是肌损害和肝功异常。   当老年人使用他汀降脂治疗时出现乏力、肌痛等肌肉症状伴有肌酶（CK）升高时，应首先考虑为他汀类药物的副作用，可换用不同类型的他汀或减少原有他汀的剂量，并监测症状及肌酶的变化，同时还应除外其他原因所致的肌肉症状（如创伤、剧烈运动、甲状腺功能低下、感染、原发性肌肉病变和老年骨关节病等）。在使用他汀过程中出现肌肉症状，不管是否伴有CK升高，都应积极寻找原因，并密切观察病情变化。发生肌酶明显升高（超过正常上限五倍）时，应停止他汀治疗。虽然肝功能异常是他汀类药物的常见不良反应，但慢性肝病和非酒精性脂肪肝（NAFLD）均可安

7、全使用他汀类药物治疗；慢性肝病或代偿性肝硬化患者，并非使用他汀的绝对禁忌证，但失代偿性肝硬化和急性肝功能衰竭的患者禁用他汀类药物。实际上，老年人使用常规剂量他汀时，很少发生肝功能的损害，即使发生肝脏转氨酶升高，若不超过正常上限的三倍，不需要停药，减少用药剂量或停药后即可恢复至用药前水平。若肝酶升高超过正常上限的三倍，应立即停药。   总之，老年人使用他汀类药物时，应监测不良反应，及早发现、及时减量和适时停药是避免老年人发生肝损害的关键。正确应用他汀老年患者获益   大量研究证实，他汀类药物不良反应的发生率随剂量的增加而增大，多数老年患者的胆固醇水平呈