急诊科手术病例文档

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1、6惠水县中医院急诊科留观病历记录留观记录姓名：出生地：性别：婚况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病史陈述者：发病节气：主诉:便时肛门块物脱出伴滴血疼痛3天现病史:3天前患者因过食辛辣厚味后出现便时肛门块物脱出，不能还纳，伴疼痛难忍，便后滴血，色鲜红，量不多，无里急后重，自行外用“痔疮膏”治疗，未见明显好转，现患者为求系统治疗就诊予我院门诊以“混合痔并嵌顿水肿”收入入院。入院症见:肛门块物脱出，不能还纳，伴疼痛难忍，便后滴血，色鲜红，量不多，时有肛门坠胀不适感，无里急后重，大小便自解通畅，病来精神

2、纳眠可，无恶寒发热，无腹痛腹胀。既往史:否认心脏病,否认高血压,否认糖尿病,否认结核,否认肝炎，否认伤寒病史。否认中毒史。外伤手术输血史:否认外伤史,否认输血史,否认手术史。药物食物过敏史:否认药物过敏史,否认食物过敏史。个人史:出生于贵州，久居地贵州，无疫区居住史，否认吸烟史，饮酒史。婚育史:家族史:无精神病及类似疾病。其他:无体格检查T：37.8℃P：96次/分，R：18次/分，Bp：100/72mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，体位自主，查体合作。全身皮肤黏膜正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。

3、心肺腹（-）。膝胸位，双臀对称，肛周潮湿无湿疹。肛外于7'-11'肛缘可见大小约3*2cm囊状块物脱出于齿线上下，色紫红，水肿明显，质软，触痛明显。指检：肛内未见异常，退出指套无血染。辅助检查：血常规：未见明显异常。。心电图：正常心电图。诊断:中医诊断：外痔湿热下注西医诊断：外痔住院医师签字：66惠水县中医院急诊科留观病历记录2013年6月4日11：30首次病程记录患者胡志，男，34岁，因“便时肛门块物脱出伴滴血疼痛3天”于2013年6月4日10时30分我科以“外痔”病收入我科一、病历特点1、患者胡志，

4、男，34岁，因“便时肛门块物脱出伴滴血疼痛3天”为主症。2、3天前患者因过食辛辣厚味后出现便时肛门块物脱出，不能还纳，伴疼痛难忍，便后滴血，色鲜红，量不多，无里急后重，自行外用“痔疮膏”治疗，未见明显好转，现患者为求系统治疗就诊予我院门诊以“混合痔并嵌顿水肿”收入入院。入院症见:肛门块物脱出，不能还纳，伴疼痛难忍，便后滴血，色鲜红，量不多，时有肛门坠胀不适感，无里急后重，大小便自解通畅，病来精神纳眠可，无恶寒发热，无腹痛腹胀。3、查体：膝胸位，双臀对称，肛周潮湿无湿疹。肛外于7'-11'肛缘可见大小约3

5、*2cm囊状块物脱出于齿线上下，色紫红，水肿明显，质软，触痛明显。指检：肛内未见异常，退出指套无血染。4、辅助检查：二、中医辨证分析患者胡志，男，34岁，以“便时肛门块物脱出伴滴血、疼痛3天”为主症，属于中医“湿热下注之内外痔”范畴。患者平素喜食肥甘厚味，日久脾失健运，湿热内生，下注大肠，蕴结肛门，血热相博，经脉横解，肠辟为痔，舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热下注之征，。三、西医诊断依据1、患者男，34岁，因“便时肛门块物脱出伴滴血疼痛3天”为主症。2、入院症见：肛门块物脱出，不能还纳，伴疼痛难忍，便后滴血，

6、色鲜红，量不多，时有肛门坠胀不适感，无里急后重，大小便自解通畅，病来精神纳眠可，无恶寒发热，无腹痛腹胀。3、查体：T：37.8℃P：96次/分，R：18次/分，Bp：100/72mmHg。膝胸位，双臀对称，肛周潮湿无湿疹。肛外于7'-11'肛缘可见大小约3*2cm囊状块物脱出于齿线上下，色紫红，水肿明显，质软，触痛明显。指检：肛内未见异常，退出指套无血染。4、辅助检查：血常规：未见明显异常。。心电图：正常心电图。三、鉴别诊断与直肠癌相鉴别，后者多发于40岁以上，有粘液血便，恶臭。可有大便习惯的改变或大便

7、变形，肛门坠胀、疼痛。外型为表面菜花状。质硬，不活动，表面脆，触之易出血。四、入院诊断中医诊断：外痔湿热下注西医诊断：外痔五、诊疗计划1、按急诊科常规Ⅱ级护理，普食。2、积极完善相关检查，即时手术治疗。3、术后西医治疗予抗炎、补液等对症支持治疗。66惠水县中医院急诊科留观病历记录4、中医方面予中药（苦参汤）熏洗肛门，中药内服，龙胆泻肝汤加减，以清热利湿凉血止血，具体方剂如下：龙胆草12柴胡10泽泻10车前子10生地10当归10栀子10黄芩10槐花10地榆炭10甘草6共3付，日一付，一日两次，水煎服签名：

8、66惠水县中医院急诊科留观病历记录手术记录患者姓名：年龄：性别：手术前的诊断：外痔手术后的诊断：外痔手术名称：外痔切出术手术者：助手：麻醉种类：局麻麻醉者:手术日期：2013年06月4日手术程序：取截石位，常规消毒铺巾，碘伏棉球反复消毒肛内，暴露充分，局麻后感肛门松弛良好，肛外于1'-5'肛缘可见大小约3*2cm囊状块物脱出于齿线上下，色紫红。皮钳提起1′外痔顶端，在相应肛缘做一小ⅴ型切口，剪开皮肤、皮下，沿括约肌浅层浅面仔细剥离静脉团至齿