申请表综合空白(一.2)

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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道）许可申请表航道名称：建口线等级：三级高程系统：八五高程系项目名称兴化市区域供水城东线申请人名称/姓名兴化市自来水总公司地址长安路中路法定代表人/负责人王斌电话0253-83225088邮政编码225700受委托人陆海祥电话15061068366邮政编码225700申请事项情况地点结构型式管线用途管（隧）道外径（米）管（隧）道顶标高（米）PE管拉管供水0．5-9.0左岸入土点离航道边缘距离（米）右岸入土点离航道边缘距离（米）6666河面宽度(米)航槽设计底标高

2、(米)航槽实际底标高(米)最低通航水位(米)68申请理由区域供水管道安装附送资料1。授权委托书2。航道平面图、断面图3。管道平面图、断面图4。施工遗弃物处置方案5。保障航道正常航行及其安全措施6.护岸、绿化恢复方案备注申请人：(印)日期：2011年11月23日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况地点结构型式电压等级（KV）净高（米）左岸塔杆离航道边缘距离（米）右岸塔杆离航道边

3、缘距离（米）河面宽度(米)最高通航水位(米)申请理由附送资料备注申请人：(印)日期：年月日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）许可申请表航道名称：高东线（蚌蜒河）等级：六级　高程系统：废黄河高程系项目名称南官河新建管桥架设供水管道申请人名称/姓名兴化市自来水总公司地址长安路中路法定代表人/负责人王斌电话0253-83225088邮政编码225700受委托人王少云电话13401211598邮政编码225700申请事项情况结构型式管桥地点蚌蜒河大桥紧西侧轴线的法线与水流流向的交角（º）用途供水管（

4、槽）底高程跨径（米）左墩柱顶标高（米）右墩柱顶标高（米）净高（米）8。986298。9868。9866。384侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)982。60。7-1。9-1。9与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离申请理由区域供水管道安装附送资料1。授权委托书2。航道平面图、断面图3。管道平面图、断面图及过河钢管支墩结构图4。管道的标志牌设置、维护、管理方案5。施工遗

5、弃物处置方案6。保障航道正常航行及其安全措施备注申请人：(印)日期：2010年3月18日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头）许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况地点（岸别）结构型式港池尺寸（长×宽）（米）翼墙与码头前沿的夹角（゜）与航道中心线距离（米）距交叉口长度（米）与相邻桥梁之间距离（米）拟建码头驳岸顶标高（米）申请设置吊机（台）吊机距河口线距离（米）河面宽度(米)设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设

6、计河底高程(米)实际河底高程(米)申请理由附送资料备注申请人：(印)日期：年月日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况结构型式地点轴线的法线与航道中心线的交角（º）水流横向流速（米／秒）梁底高程跨径（米）左承台顶高（米）右承台顶高（米）净高（米）侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）通航孔（个）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)

7、实际河底高程(米)与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离申请理由附送资料备注申请人：(印)日期：年月日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况建筑物名称地点岸别抽（排）水口结构形式管口直径(米)流量(立方米/秒)伸出岸线距离(米)横向流速(米/秒)船厂房屋及其他设施占用岸线(米)下水方式前沿顶高程(米)纵深(米)距航道中心线距离(米)航道交叉道口弯曲

8、半径（米）占用岸线（米）专用航道纵深（米）专用航道口宽（米）专用航道底宽（米）专用航道护岸型式申请理由附送资料备注申请人：(印)日期：年月日通航河流设置专用标志以及专用航标的撤除、位置移动和其他状况改变许可申请表航道名称:等级：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况地点标志种类标志规格能源灯器河面宽度(米)最高通航水位（米）最低通航水位(米)申请理由附送资料备注申请人：(印)