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《子宫内膜癌保留生育功能的治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、子宫内膜癌好发于绝经前后的妇女。40岁以下者相对少发,只占所有病例的2.1%~14.4%。标准治疗是全子宫双附件切除、腹膜后淋巴结清除及腹腔冲洗液细胞学检查。尽管手术治疗对早期癌的治愈率高,但患者却丧失了生育能力。一般情况下,年轻的子宫内膜癌患者多为有不孕史的未孕妇女,渴望保留生育功能。现已有早期内膜癌采用反复内膜诊刮及激素(通常为孕酮)治疗成功且保留生育力的报道。保守性治疗尽管可行,但仍有许多问题存在争议,诸如恰当的治疗前评估,孕酮治疗的期限及剂量,完成生育后子宫切除的必要性等。 治疗前评估 如果子宫内膜
2、癌的临床分期有误,就可能导致治疗选择不当而危及生命。因此,在选择适合保守治疗的患者时,必须进行全面评估。 应该全面回顾患者的妇科病史和家族史,并对患者进行全面的体格检查,评估有无可疑淋巴结转移及有无盆腔内扩散。如情况允许,也应评估夫妻双方的生育能力。 1.诊断性刮宫或宫腔镜直视下诊断性刮宫:通过该检查确定细胞类型和组织学分级(主要的预后因素),重要的是应该由经验丰富的妇科肿瘤病理学专家阅片,因为不典型的复合增生和高分化的内膜癌很难鉴别。 2.雌、孕激素受体测定:有研究显示,雌、孕激素受体阳性的高分化
3、子宫内膜癌对孕激素治疗反应好,孕激素受体阳性的肿瘤对孕激素治疗的反应率为72%,而阴性的肿瘤反应率仅为12%。 3.影像学检查(B超、CT和MRI):约10%的高分化子宫内膜癌有深肌层受累,为提高临床分期的准确性,应行B超、CT和MRI等影像学检查,以评估肌层浸润(除外深肌层受累)、宫颈受累和远处转移情况。多数文献报道,MRI、CT和阴道超声检查三者相比,MRI更准确。 4.CA125测定:与阴道超声检查联合应用可提高附件受累的检出率,排除肿瘤扩散或卵巢癌。 5.腹腔镜检查术:对于经上述检查后仍不能
4、确诊的部分患者,在保守治疗前,可考虑行腹腔镜下的腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔淋巴结取样和评估附件有无受累。 治疗的适应证 在对患者进行了全面的治疗前评估后,只有符合下列所有条件的患者才考虑进行保留生育功能的治疗:(1)年龄<40岁;(2)未育;(3)子宫内膜腺癌;(4)高分化;(5)免疫组化显示孕激素受体阳性;(6)血清CA125水平正常(<35U/ml);(7)无子宫肌层浸润;(8)无子宫外病灶;(9)渴望保留生育功能;(10)肝肾功能检查正常。 治疗方法 对于渴望保留生育功能的临床Ⅰ期高分化子宫
5、内膜癌患者,用于治疗的孕激素多为醋酸甲羟孕酮和醋酸甲地孕酮,也有用己酸羟孕酮治疗的报道。 1.醋酸甲羟孕酮(MPA):最常应用,通常每日口服100~800mg,疗程为4~14个月。 2.醋酸甲地孕酮:在美国最常应用,每日40~160mg。 3.其他方法:(1)孕激素合用他莫昔芬,他莫昔芬促使孕激素受体的产生,以代偿连续单纯应用孕激素引起的孕激素受体下降;(2)使用含有孕激素的宫内节育环;(3)己酸羟孕酮125mg,肌肉注射,隔日1次;(4)孕激素治疗无效者,有用他莫昔芬(20mg/天)和皮下注射醋酸
6、亮丙瑞林(3.75mg/月)治疗的报道。 目前,关于孕激素制剂以及治疗的剂量和时间还不统一,一般在病理上完全缓解后,至少要再治疗2~3个月。通常62%~76%的临床Ⅰ期、高分化子宫内膜癌在孕激素开始治疗的3~9个月内反应较好,且大多数患者获得长期缓解。一般情况下,由于孕激素对子宫内膜癌细胞的作用最早出现在开始治疗后10周,所以,初次评价孕激素的作用,至少应该在开始治疗后12周。开始治疗后,每3个月诊断性刮宫1次,这样既能允许孕激素对子宫内膜充分发挥作用,也可及时发现对激素无反应,需要进行子宫切除的患者。子宫内膜
7、癌保守性治疗成功后,对于希望生育者,可给予相应的辅助生育技术;对于不愿妊娠者,建议口服避孕药或MPA(每12周肌肉注射150mg)维持治疗,并定期进行子宫内膜的超声、CA125检测。 治疗后的生育力及监测 子宫内膜癌保守性治疗的理想转归应该是既能成功妊娠,又不会产生癌症所引起的不良结局。经诊断性刮宫证实子宫内膜癌完全缓解后,如果患者没有不孕史,可以尝试自然妊娠。3个月仍未妊娠者,进行不孕的相关检查,或根据对夫妻双方生育力的评价进行相应的辅助生育。对于有不孕和无排卵史的患者,一旦证实肿瘤完全缓解,应该开始诱导
8、排卵,还没有证据表明,诱导排卵的药物,如克罗米芬可以增加子宫内膜癌的危险。 Gotlieb等对过去30年中13例接受保守性治疗的子宫内膜癌患者的病历资料进行回顾。对患者平均随诊82个月,平均治疗3.5个月,所有患者获得缓解;6例患者在平均随诊40个月(19~358个月)时复发;6例患者妊娠,其中3例分娩了9个健康婴儿,2例正在妊娠,1例早
