妇科手术后静脉血栓栓塞症

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1、妇科手术后静脉血栓栓塞症[中图分类号]R543.6　[文献标识码]A　[文章编号]1672-4208(2009)11-0036-02静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，是外科手术常见并发症之一。临床表现形式有两种，即下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolesm，PTE)。我国术后DVT的发生率与西方国家相当，但在临床实践中对预防的重视程度远低于国外。下肢静脉血栓形成常

2、见于妇科术后特别是妇科恶性肿瘤和剖宫产术后，如不及时治疗或治疗不当，可导致患者患肢部分或完全功能丧失而致残，严重时可能并发肺栓塞，危及患者生命。本文就妇科手术后VTE的形成原因、早期诊断及预防措施进行综述，旨在为临床工作中如何更好的预防DVT的发生提供参考。1　DVT的发生率8世界卫生组织报告：血栓疾病为全球总死亡率第一位疾病。国外报道：外科手术DVT发生率为30％～80％，PTE的发生率可达5％～30％，且死亡率极高。妇科盆腔术后DVT的发生率近年来明显增高，Geerts等报导西方国家为11％～29％，国内刘玉珍等报道为0.13％～6.

3、78％；张震宇等报道为15.6％，与国外文献报道相近。另有尸检资料证实，DVT发病率为35％～52％。PTE为妇科恶性肿瘤术后第一位的死亡原因，占死亡总数的20％。美国肺栓塞病死率32％，约90％～95％是下肢DVT脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。2　DVT致病因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是血栓形成的三大因素，临床观察发现任何一个单一因素都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，易引起血栓形成。妇科盆腔手术是术后DVT的危险因素，有报道与麻醉后下肢肌肉松弛、组织破坏释放凝血活酶激活外源性凝血途径、输血

4、、术后感染、下肢静脉穿刺、长期卧床以及补液量不足血液浓缩等有关。如果是老年、肥胖、合并高血压、糖尿病、动脉硬化、下肢静脉曲张、下肢静脉血栓史等患者，有长期口服避孕药、激素替代治疗和大量孕激素治疗等外源性激素的应用史，则更易诱发静脉血栓形成。2.1　病人自身因素82.1.1　DVT的原发危险因素　DVT的原发危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子变异、先天性纤溶异常、凝血酶原基因突变、蛋白c缺乏症、蛋白s缺乏症、纤溶酶原缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。国外资料报道，A型血

5、人群DVT的发病率明显高于其他血型人群。2.1.2　DVT的继发危险因素　DVT继发危险因素有：口服避孕药、严重感染、高龄、血黏滞性过高、恶性肿瘤、盆腔巨大肿瘤、输血、肥胖、糖尿病、心力衰竭、慢性静脉机能不全、肾病综合征、血小板异常、既往DVT等。2.2与手术和麻醉有关的因素2.2.1　术前因素　禁饮食、禁水、灌肠等，可致病人相对脱水，血容量不足，血液浓缩、高凝状态。2.2.2　术中因素　麻醉导致周围静脉扩张，肌肉麻痹。泵血功能减退，静脉回流减慢，同时，麻醉使静脉壁平滑肌松驰，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生VTE的重要原因

6、之一。术中体位不当，如截石位，双下肢静脉回流受阻。麻醉时间过长>30min，导致静脉血液淤滞，回流血液减少，内皮细胞营养缺乏而损害血管。同时，误伤、误切、误扎静脉、静脉阻塞或静脉管壁内膜损伤，均可激活凝血机制，诱发血栓。手术过程中，机体处于应激状态，手术本身对局部组织的损伤，包括局部动脉、静脉的损伤，血肿压迫。继发感染、中心静脉置管等因素均可致血管内皮损伤，血管内皮损伤使胶原和基底膜暴露，组织因子(TF)和vonwillebrand8因子释放，而促进血小板聚集，并刺激内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成。血管内皮损伤导致静脉压力和流速下降

7、，血管腔狭窄，进一步激活凝血系统，促进血栓形成。手术还可引起血小板增多，黏附性增强。2.2.3　术后因素术后禁食、禁水，补液不足，继续“脱水”。术后静卧时间过长、制动、疼痛等肢体活动减少，下肢肌肉泵作用减弱，血流缓慢及血液淤积。下肢静脉窦丰富也使血液停滞形成血栓。另外不恰当地应用止血药物、静脉输注有刺激性的液体、在同一条静脉反复穿刺等皆可造成静脉壁损伤而诱发DVT。3　DVT的筛奎与诊断3.1　DVT的诊断3.1.1临床特点　起病急，多发生于术后，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶而发热、心率加快，血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓

8、远端肢体或全肢体肿胀，皮肤青紫，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，重者发生静脉性坏疽。血栓发生在小腿静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。83.1.2　DVT的辅助检查　在进行检