慢性盆腔炎入院记录

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1、沅江市新湾镇卫生院入院记录科别住院妇产病区住院病区床号86住院号000000139姓名张雅倩籍贯湖南性别女性住址沅江市新湾镇年龄16岁工作单位无婚姻已婚入院日期2013年2月26日民族汉族病史采集日期2013年2月26日职业农民病史陈述者舅妈可靠程度：可靠过敏史无记录日期2013年2月26日主诉：腰骶部反复胀痛3个月现病史：患者自3个月来无明显诱因出现腰骶部胀痛，呈持续性顿痛，伴腰骶部酸痛，白带增多，偶有肛门坠胀感和性交痛，劳累后加重，无放射，无发热，无尿频尿急，曾口服中药对症治疗（具体不详），上述症状无明显好转，遂来

2、我院就诊，B超示：盆腔少量积液，深约1.5cm，故以“慢性盆腔炎”收住我科，发病以来无发热，无恶心、呕吐，无尿频尿急，无痛经，纳可，夜休可，大便燥结，小便短赤，精神，体重无明显变化。既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经

3、史：初潮12岁，周期5-6/30-35天，经期量中等，无痛经史，白带量多，淡黄色，有异味。婚育史：22岁结婚，育1女儿，孕2产1存1，无早产史。父母健康。家族史：家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。体格检查体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下

4、、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、无双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，。双侧扁桃体无肿大、充血、颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下

5、捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊无扩大。心80次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率80次/分，节律整齐，搏动强度正常，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着

6、、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，下腹部压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4-5次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。专科情况：妇科检查：外

7、阴：已婚已产式；阴道：畅，见中量黄色分泌物；宫颈：Ⅰ°糜烂，无触血，后穹窿触痛;宫体：平位，，如常，质中，活动可，轻压痛；附件：双侧附件区轻压痛，未触及异常包块。实验室检查：B超示：1.盆腔少量积液；2.子宫、附件区未见异常声像图。初步诊断：入院诊断：1.慢性盆腔炎2.慢性宫颈炎住院医生；肖丽红