弥漫性泛细支气管炎

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1、弥漫性泛细支气管炎（DPB）的诊断和治疗北京协和医院呼吸科徐凯峰弥漫性泛细支气管炎(diffusepanbronchiolitis：DPB)是一种原因不明的细支气管炎症性疾病，常伴有慢性鼻窦炎。临床上表现为慢性咳嗽、咯痰、活动后呼吸困难和气流阻塞。在胸部CT上常可发现特征性的弥漫性小结节影。小剂量红霉素可有效改善患者的预后。一.概述DPB的认识历史并不长，日本学者对此作了大量工作。1969年，日本学者首次提出DPB作为一个区别于其他细支气管炎和慢性支气管炎的独特疾病。1980~1982年间，日本在全国范围内进行了对DPB的普查工作

2、，这项研究对认识DPB产生深远影响。从此,DPB的概念、病理特征、诊断标准、放射学特征和实验室检查等有了较为清晰的轮廓。DPB的病例报道虽然主要见于日本人，但在中国大陆、香港、台湾和韩国也有报道，在西方人群中罕见，仅有少量病例被报道。我国在七十年代首次报道过类似病例。1995年后DPB引起我国学者重视并逐渐有病例报道。1995-2003年间，国内报道的DPB病例数为40例。在我国，DPB可能不如日本那么多，但应不属罕见病。随着认识的提高，更多的DPB病例将被识别并得到恰当的治疗。日本于1980~1982年及1988年对DPB进行了

3、两次流行病学调查，并有以下发现：(1)该病遍及日本各地，无地区分布上的差异。(2)男女性别无差异。(3)发病年龄从10~80岁均有分布，以40~50岁为发病高峰。(4)推算发病率为11.1/10万。(5)与吸入性气体和吸烟无密切关系。(6)84.8%有或既往有慢性鼻窦炎，20.0%有慢性鼻窦炎家族史。(7)发病的最初诊断常为其他疾病如：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘和肺气种等占90.0%，而诊断DPB的仅占10.0%。DPB的病因尚不清楚。流行病学调查显示本病与吸烟无明确关系。由于本病主要见于日本人和其他亚洲人，推测某种遗传

4、因素参与了发病机制。HLA-B54，一个特别的HLAII类抗原，在DPB患者中呈现很强的相关性，DPB的相对危险性为3~13。HLA-B54只出现于日本人,中国人，朝鲜人，和少量犹太人，与DPB的分布也很吻合。在韩国和中国的研究中，HLA-A11与DPB有显著相关性，HLA-B54与DPB相关性可能不如日本人那么强。另外，中国的研究提示，HLA-A2可能具有保护作用。二、临床表现通常在40岁左右起病，男女比例相当或男性稍多。隐匿起病，初期有慢性咳嗽和脓痰，后期则表现为活动后呼吸困难并且呈进行性加重。患者通常合并有慢性鼻窦炎史。胸部

5、听诊可闻及吸气相和呼气相干湿罗音。病情进展时可出现呼吸衰竭。DPB的临床特征不明显,常被误诊为慢性支气管炎和支气管扩张等其他肺部疾病。在下面一节中，我们将详细介绍DPB的诊断方法。三、诊断方法[病史和体格检查]DPB的三大症状为慢性咳嗽、咯痰和呼吸困难。因经常合并呼吸道感染而痰量较多。本院资料显示很多患者在查体时可发现肺部有爆裂音，并可伴有杵状指。国内报道的40例中，男性患者31例，平均诊断年龄44.2±14.7岁，约1/3患者的诊断年龄低于35岁。92.5%的患者合并慢性鼻窦炎史。在询问病史时，要注意了解有无鼻窦炎史，对可疑病例

6、要安排鼻窦相检查。DPB的临床并不具有明显的特征性，但对有咳嗽、咯痰症状的患者，鼻窦炎病史的确定可能为进一步诊断提供了线索。[实验室检查]最具特征性的检查包括冷凝集试验和HLA-B54。冷凝集试验常阳性（66.7%），但在香港一组7例中无一阳性。本院资料大部分也为阴性。虽然在国内文献中HLA-B54的阳性率达41.7%。在实际印象中，我国HLA-B54的阳性率也要比日本低。由于这些情况，冷凝集试验和HLA-B54的诊断价值在我国人群中不如日本人群高。但如果出现阳性，有较高的提示诊断的意义。其他实验室检查包括血沉增快和C反应蛋白水平

7、增高等。有些患者出现类风湿因子阳性和抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。支气管肺泡灌洗液检查示中性粒细胞明显增多和CD8+淋巴细胞明显增多。痰液检查方面，在早期常发现流感嗜血杆菌，在晚期，绿脓杆菌是常见的病原菌。其他病原菌也可被发现。[影象学检查]典型DPB的胸片表现表现为弥漫的颗粒样结节影，并且有肺的过度充气。病情进展时可有结节影增大和支气管扩张。胸部CT，特别是高分辨胸部CT(HRCT)，可清楚显示：(1)双肺弥漫性小叶中央型小结节影和线状阴影，(2)小支气管和细支气管扩张，(3)支气管壁增厚。由于在胸片上对颗粒状小结节的发现率低，CT

8、或HRCT上特征性的改变往往是提示DPB诊断的最初线索。HRCT还可用于评价治疗效果和随访患者。[肺功能检查]病变进展时肺功能有明显改变。FEV1下降，肺活量也有下降，残气量增加。并且有明显的小气道功能障碍。肺顺应性和弥散功能大多正常，但也有不少患