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1、室间隔缺损合并重度肺动脉高压围手术期处理 杨盛春 周其文 来永强 陈英淳 宋瑞 心肺血管病杂志2002 年11 月第21 卷第4 期 Journal of Cardiovascular &Pulmonary Diseases ,November 2002 ,Vol . 21 ,No. 4 〔摘要〕 目的:评估室间隔缺损合并重度肺动脉高压手术治疗围手术期处理的效果。方法:选择55例室间隔缺损合并重度肺动脉高压病例,在手术时放置Swan2ganz 导管,术后进行肺动脉压监测;20 例用单向活瓣补片修补室缺,术后用超声心动图监测分流情况;用镇静,肌松,过度通气,血管扩张剂等
2、治疗肺动脉高压危象。结果:发现7 例持续肺动脉高压,死亡2 例;27 例有肺动脉高压危象,死亡2 例;在严重肺动脉高压时,单向活瓣补片有右向左分流,肺动脉压下降后分流停止,未发现左向右分流。结论:室间隔缺损合并重度肺动脉高压应把握好手术适应症,有不可逆的肺动脉高压患者禁止手术;Swan-ganz 导管在术后肺动脉高压处理上有重要作用;单向活瓣补片修补室缺能在术后发生重度肺动脉高压时发挥良好的右向左单向分流作用,肺动脉压下降后又能自动关闭。 〔关键词〕 高血压,肺性 室间隔缺损 手术期间 室间隔缺损合并重度肺动脉高压外科治疗有很高的手术死亡率[1 ,2 ] 。加强围术期处理,降低
3、术后早期过高的肺动脉压,缓解由于肺动脉高压引起的低心排是降低手术死亡率的有效措施[3 ,4 ] 。现介绍安贞医院1996 年7 月～1999 年7 月部分室间隔缺损合并重度肺动脉高压病例的围术期处理。 资料与方法 全组55 例室间隔缺损均在安贞医院住院手术(同期室间隔缺损957 例) ,术前均伴发重度肺动脉高压平均肺动脉压(MPAP) ≥50 mmHg 和P或肺体循环收缩压比(SPAPPSBP) ≥0. 75 , (1 mmHg = 0. 133kPa) 。男26 例,女29 例。手术年龄6 个月～12 岁,平均2161 ±3155 岁。活动后紫绀5 例,无紫绀50例。心脏杂音Ⅰ
4、～ Ⅱ级12 例, Ⅲ级21 例, Ⅳ级及以上22 例。肺动脉瓣区第二音均有不同程度的亢进。无肝脾肿大及水肿。心电图示单纯左室大20 例,右室大和P或右束支传导阻滞35 例(23 例同时伴有左室大) 。胸部X片示肺血不同程度增多,心脏增大。MPAP 46-95mmHg ,SPAP/PSBP 0. 50～1. 05 ,全肺阻力(PVR) 289～1183 dynes. sec - 1 ·cm- 5 ,肺体循环血流量比(QPPQS) 1125～8165 ,外周血氧保和度(SaO2 )85. 5 %～100 %。全部病例均在全麻,中度低温,体外循环下行室缺修补术,其中20 例室缺采用单
5、向活瓣修补。升主动脉阻断28～75 min ,体外循环59～120 min。全部病例术中放置SWAN2GANZ 导管,以便术后监测肺动脉压(将所有病例按肺血管阻力大小分为3 组分析,见表1) 。术后送ICU 监护,治疗。呼吸机辅助通气6. 5～208 h。全部病例均用芬太尼,安定等镇静;烦躁或肌肉抽动者用PAVELON 等肌松剂;过度通气,PaCO2 维持在20. 5～38. 5 mmHg ,PaO2 维持在100 mmHg 以上(严重肺动脉高压时PaO2 下降除外) 。8 例血气分析时有不同程度的代谢性酸中毒,均及时用NaHCO3 纠正;全部病例均使用血管扩张剂持续静脉点滴,7
6、 例用硝普钠,15 例用硝酸甘油,22 例用前列环素15～30 ugPkgPmin (16 例同时用硝普钠或硝酸甘油) ,吸入NO18～25 PPM1例(同时用硝普钠) 。发现肺动脉高压危象时均用纯氧手捏皮球过度通气,绝对镇静,肌松;同时静注托拉佐啉2 mgPkg ,1 例吸入NO。 全部病例随访3 个月～3 年。 结 果 全部病例用SWAN2GANZ导管监测肺动脉压49～118 h ,平均80. 62 ±34. 55 h。按肺血管阻力大小将全部病例分为3 组。其术前、术后肺动脉压力变化见表1 :肺血管阻力在1000 dynes·sec - 1 ·cm- 5以上的第一组肺动脉压力
7、未有下降;第二组、第三组肺动脉压力有明显下降(统计学检验显示术前、术后肺动脉压力有显著差异( P < 0105) 。监测过程中21 例术后未发现SPAPPSBP > 0. 8 的记录;34 例有> 018 的记录,其中7 例持续重度肺动脉高压,SPAPPSBP 很少降至018 以下(此7 例中6 例为第一组病例,1 例为第二组病例) ,2 例因此产生严重低心排,抢救无效死亡。死后肺病理检查示肺血管病理改变为重度Ⅲ和Ⅳ级(E2H) 分级法) 。余5 例出院时UCG复查,仍有重度肺动
