复杂性尿路感染诊治

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1、复杂性尿路感染诊治张家口市中医院罗静泌尿系感染又称尿路感染（UTI），是人类的常见病、多发病，传统的尿路感染一般以感染灶定位（即上尿路或下尿路感染）和感染的时程（即急性和慢性）进行临床分类。据上述分类方法在临床实施治疗过程中发现仍然不能很好的指导和判断预后，故近年来许多学者从治疗方面又提出了另一种临床分类，即根据有无泌尿系统功能或解剖异常区分为非复杂性尿路感染和复杂性尿路感染。复杂性尿路感染往往发生在神经性膀胱、泌尿系结石、前列腺疾病、泌尿系统内肿瘤或腹腔的占位性病变对输尿管的压迫等因素形成的泌尿系

2、梗阻所致的尿流不畅或膀胱—输尿管返流、多囊肾、尿毒症、免疫功能低下等疾病基础上。临床表现见有以下特点：常规使用抗生素疗效不好、细菌和真菌感染谱较广、耐药性常见，甚至发现L型细菌、感染迁延不愈或反复发作。病原菌多为类链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌及L型菌（变异的变形杆菌）。一、疾病发生基础(一)尿路感染：是泌尿系感染并影响其疗效的常见重要因素。由于神经源性膀胱导致膀胱舒缩功能失常导致的尿流不畅或潴留或由于泌尿系结石、泌尿系内、外的占位性病变、前列腺增生等导致潴留或返流，以致细菌在尿流

3、郁积处大量繁殖加上管腔内壁张力增高，使组织血供和正常生理功能减退。(二)多囊肾、海棉肾、肾下垂、肾盂及输尿管畸形等形成的尿流障碍或潴留。(三)保留尿管时间大于72小时或泌尿系统侵入性检查或治疗不当所形成损伤——瘢痕——狭窄。(四)妊娠、包皮过长或包茎、细菌性前列腺炎。(五)糖尿病、尿毒症、肿瘤、血液病以及高龄、长期使用免疫抑制剂所致的免疫功能低下。二、诊断临床上若经常规治疗病情无缓解或反复发作或迁延不愈的尿路感染、细菌培养集落形成单位10≥CFV/L。经询问病史、查体和超声影像学、放射学、内窥镜等检

4、查获得有关证据后可确诊。三、治疗(一)西医的治疗原则1、尽可能明确及解除形成复杂性尿路感染的病理基础。2、抗生素使用时间及药品种类的选择原则。5UTI的临床分类及严重程度决定了时间和药物的选择。此外，还有抗菌药物的化学结构、生物活性及组织、尿液中的局路药物浓度与最小抑菌浓度的比值、安全性范围等。①使用时间及方法急性复杂性尿路感染：用药时间2—6周。如一旦停药后再发率高，可按慢性复杂性尿路感染处理，即使用敏感抗生素2—6周后症状缓解、尿菌转阴、再使用持续的长程低剂量抗菌药物治疗。值得提出的是男性非复杂

5、性尿路感染较为罕见，故男性尿路感染发生后，即使症状轻，都应按复杂性尿路感染处理。给药途径：一般情况下均为口服给药。除非症状重伴有体温增高，周围血白细胞总数增高或分类中性粒细胞增高，可选用静脉给药，直到体温正常后48小时再改为口服给药。②抗生素种类选择原则复杂性尿路感染因病情迁延反复，加之治疗用药时间不规则，耐药菌株较为常见。故一般选用第三代喹诺酮类药物及第三、四代头孢类药物及TMP/SMZ。喹诺酮类：第一、二代抗菌谱较窄，而第三代喹诺酮类则具有广谱、高效的特点，作用机理是通过抑制细菌的DNA回旋酶、

6、阻断DNA的复制、阻止细胞体和细胞核的分裂及同源染色体的分离，起到杀菌的作用。由于本类药物大都以原形从肾脏排泄，故尿中浓度特别高，有利于尿路感染的控制。此类药目前常用的有氟哌酸（诺氟沙星）、息复欢（环丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）、氟啶酸（依诺沙星）、甲氧哌酸（培氟沙星）、洛美沙星、可乐必妥（左旋氧氟沙星）等。大量临床验证表明、喹诺酮类制剂在治疗泌尿系感染方面的优势大于其他抗菌药物。头孢类药物：头孢噻肟、复达欣（头孢他啶）、先锋必（头孢哌酮、舒普深头孢哌酮——舒巴坦（可抑制β—内酰胺酶）、菌必治（头孢

7、三嗪）、益保世灵（头孢唑肟）、拉他头孢。泰能（伊米配能—西司他丁，从卡链丝菌中提出的硫霉素加上亚胺基后的抗生素，因此药能被人体肾脏产生的脱氢肽酶—1（DHP—1）所破坏，所以加入抑制此酶的西司他丁。泰能有广谱、深谱的杀菌作用。对G球菌及厌氧菌有强大的杀菌作用，因价格昂贵，不作首选。TMP/SMZ：可选用。这时需指出的是，抗生素的选择最好能将尿培养的细菌作药敏试验后再结合患者对所选药品的临床反应来选择抗菌药品。(二)中医药在复杂性尿路感染治疗中的定位：据尿路感染的临床表现，一般将其纳入中医学中“淋证”

8、5的范畴。因复杂性尿路感染具有疗效差、病程长、迁延反复等特点。故病延日久，热郁伤阴、湿逼阳气或阴伤及气，最终由实转虚，故此类疾病多表现为本虚或本虚标实、虚实夹杂。对于淋证类疾病的治疗，古代至现代医家已积累了大量经验，尤其当今对复杂性尿路感染形成的认识加深，结合大量新型抗生素问世，对复杂性尿路感染的治疗疗效已有所改观。但因病人的基础病因复杂、个体差异、耐药菌株的增加，化学药品的不良或毒副反应等诸多原因，相当一部分病人达不到预期疗效甚至形成治疗矛盾继而被迫中断治疗。例如：