尿路感染的诊治进展

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1、尿路感染的诊治进展张虹山东省立医院肾内科尿路感染的定义大量致病微生物在尿中生长繁殖而引起的尿路炎症。特征：病原微生物：细菌、结核杆菌、真菌真滴虫、支原体、病毒等。炎性细胞不典型表现：尿液无菌无症状几个重要概念-1上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不畅，畸形，结石，膀胱输尿管返流等复杂因素。非复杂性尿感：无尿路功能上或解剖上的异常。几个重要概念-2有症状的尿感：发热、尿急、尿频、尿痛。无症状性细菌尿：症状轻微，甚至WBC也不高，但培养2次可得到一致的细菌，且细菌量足

2、够大。复发尿感：停药1月内，同一致病菌再次感染。治疗失败。重新感染：治愈后，第二次又获得另一菌株感染。尿路防御功能差。病因和发病机制-1致病菌：常见菌：乳酸杆菌、α-溶血性链球菌和厌氧菌多为污染所致。常见致病菌：最常见是肠道革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，占尿感的70%以上。其它依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌。其共同特性“易于在尿液中生长繁殖”。尿路感染的致病菌常为一种，极少二种以上混合感染，厌氧菌感染罕见，偶见于复杂性尿感经验判断大肠埃希杆菌：90%的

3、院外感染、50%的院内感染。变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感β链球菌：新生儿的感染金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。绿脓杆菌：尿路器械检查后变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。病因和发病机制-1感染途径：上行感染：尿道口细菌尿道膀胱输尿管肾脏。以大肠杆菌最常见。血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进

4、入肾脏。直接感染：外伤或肾脏器官发生炎症时病因和发病机制-2机体抗病能力：尿路通畅时1、尿液冲洗作用。2、前列腺液杀菌作用。3、尿道粘膜分泌物IgA、IgG、有机酸及通过吞噬细胞的作用来杀菌。4、尿液不利于细菌生长：尿液酸碱度、渗透压、高浓度尿素及有机酸等。病因和发病机制-3易感因素：尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性，尿流不畅，为最主要因素。尿路畸形和结构异常：肾发育不良、膀胱输尿管返流。器械使用和妊娠：机体抵抗力降低：长期慢性病、使用免疫抑制剂等。尿道内及尿道口周围炎症病灶遗传因素：尿路粘膜局部防

5、御能力缺陷。病因和发病机制-4细菌的致病力特殊的血清型：如大肠杆菌O、K、H对尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P菌毛。能产生溶血素等毒素，以及对人类血清的杀菌能力有抵抗性。流行病学育龄已婚女性最多见未婚女性2%已婚女性5%孕妇7%青年男性极少（<50岁）老年女性、男性10%近年发病率升高青年人性病耐药菌株增加病理解剖急性膀胱炎：粘膜及粘膜下组织、充血、水肿和白细胞浸润，并可出现粘膜溃疡。急性肾盂肾炎：可为单侧或双侧，肾间质及肾盂粘膜的急性化脓性炎症。肾小球正常。临床表现膀胱炎占尿路感染的60%尿路局部

6、表现，无全身感染症状。常有白细胞尿，30%有血尿。大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15%急性肾盂肾炎全身感染性症状尿路刺激症状腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛。白细胞尿或脓细胞尿、尿白细胞管型血WBC升高，血培养可阳性一般无高血压、氮质血症，可有一过性小管功能减退。试验性治疗，短疗程抗生素效差或复发者。致病菌为少见病菌（变形、绿脓）和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎的可能无症状细菌尿隐匿性尿感，有菌尿而无尿感症状老年人、孕妇、慢性病人易发生慢性肾盂肾炎肾盂肾炎病程>半年，多次发作或迁延不愈，伴下列情况之一者可诊断：1）IV

7、P可见肾盂肾盏变形、缩窄。2）肾外形凹凸不平，两肾大小不一。3）肾小管功能持续性损害实验室及其他检查-1（一）尿常规：尿沉渣白细胞≥5个/HP。（二）尿细菌学检查：1、尿培养临床意义：（1）细菌尿：≥105/ml（2）可疑阳性：104~105/ml（3）污染：＜104/ml2、2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽无感染症状，亦诊为尿感。实验室及其他检查-23、尿涂片镜检细菌：未经沉淀中段尿—滴，油镜找细菌，平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。4、细菌等检查的假阳性和假阴性：假阳性见于：①

8、中段尿收集不合标准，白带污染。②室温放置超过1小时。③技术错误。假阴性见于：①7天内用过抗菌素。②尿液在膀胱内停留时间不足6小时。③尿标本内混有消毒药。实验室及其他检查-3（三）其它实验检查：急性肾盂炎血WBC升高，中性粒细胞增多。（四）影像学检查：1、B超：可确定有无梗阻、结石。2、IVP：适应症：复发的尿感。复杂性尿感。疑为肾盂肾炎。感染持续存在。小儿反复尿感，男性首次尿感亦应作IVP。诊断：有真性细菌尿者均