供精人工授精技术（AID）统计报表

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1、供精人工授精技术（AID）统计报表填报单位（全称）：所在省市：通讯地址：电话：E-mail：AID批准时间：AID负责人姓名：职称：手机：生殖中心总负责人姓名：职称：手机：AID场所总面积：m2；人工授精精液处理室：m2；人工授精室m2；从事AID技术人员情况：职称学历初级中级高级中专大专本科硕士博士医师（数）技术人员（数）护士（数）填报人（签名）：填报日期：供精人工授精技术（AID）统计报表（一）自然周期年项目　／女方年龄＜30岁30－35岁＞35岁治疗总例数治疗周期总数人工授精周期数临床妊娠

2、数单胎妊娠数双胎妊娠数三胎妊娠数三胎以上妊娠数流产数活产数死产数单胎分娩数双胎分娩数三胎分娩数四胎及四胎以上分娩数活产总数男女宫外孕数宫内外孕数出生畸形数并发症发生情况：术后盆腔感染其他注：若发生其他并发症，请注明。供精人工授精技术（AID）统计报表（二）促排卵周期年项目　／女方年龄＜30岁30－35岁＞35岁治疗总例数治疗周期总数人工授精周期数临床妊娠数单胎妊娠数双胎妊娠数三胎妊娠数三胎以上妊娠数流产数活产数死产数单胎分娩数双胎分娩数三胎分娩数四胎及四胎以上分娩数活产总数男女宫外孕数宫内外孕数

3、出生畸形数并发症发生情况：中、重度OHSS术后盆腔感染其他注：若发生其他并发症，请注明。附：填报要求1、各有关机构必须从AID技术开展年度（包括2001年两个《办法》出台以前和本机构批准前所实施的AID）如实填报。2、要求各机构认真填报并仔细复核数据。3、填报项目说明：治疗总例数：　进入监测排卵或促排卵的病例总数。治疗周期总数：所有进入监测排卵或促排卵的周期总数（不是病例数）。人工授精周期总数：AID病例的人工授精周期总数。临床妊娠数：B超下见胚囊或有胎心者总数（包括宫外孕）。单胎妊娠数：已妊娠

4、的病人B超见单个胚囊或有胎心者。双胎妊娠数：已妊娠的病人B超见双胚囊或有胎心者。三胎妊娠数：已妊娠的病人B超见三个胚囊或有胎心者。流产数：妊娠小于28周流产数。活产数：　　AID分娩活胎的例数（不包括分娩胎儿总数）。死产数：AID分娩死胎的例数(不包括死胎分娩总数)。单胎分娩数：单胎分娩例数。双胎分娩数：双胎分娩例数。三胎分娩数：三胎分娩例数。四胎及四胎以上分娩数：四胎及四胎以上分娩例数。活胎总数：出生的胎儿总数（包括单、双、三胎等）。宫外孕数：AID发生的宫外孕总数。宫内外孕数：AID发生的宫

5、内及宫外孕总数。出生畸形总数：　出生新生儿畸形总数。