抗心律失常药物分类及如何选择

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1、抗心律失常药物分类及如何选择作者单位：136000吉林省四平市传染病医院（王亚娟）;四平市中心医院（韩文勇）心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊

2、乱时，抗心律失常药物对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。1抗心律失常药物的分类Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。5Ⅱ类药是β-受体阻滞剂，Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔，Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫卓。上述分类有不少不足之处，如并未考

3、虑自主神经系统的影响，未将对心律失常有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。2抗心律失常药物的选择2.1选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面①是否需要用药，即药物临床应用的适应证。②选用何种药物其危险/效益比最小。③首选药物还是非药物治疗。2.2临床应用的适应证①有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。②有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查

4、结果均属正常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心脏需经严格的各项检查。2.3首选药物治疗还是非药物治疗5心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。①伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，应首选电击复律。②伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。③反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。3常见心律失常的药物治疗3.1室性

5、心律失常的药物治疗3.1.1室性早搏或非持续性室速心肌梗死后有频发室早或短阵室速，可应用β-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如甲状腺病变，可选用索他洛尔。无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、普罗帕酮等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。3.1.2恶性室性心律失常首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺碘酮可用快速负荷量法，口服0.2mg，每2h一次，共用5～6次，总量1～1.2mg/d。3.1.3无器质性心脏病的室速尽管射频消融术有很好疗效，但这些患者预后良好，通常也都采用抗心律失常药物治疗，其他Ⅰ类及Ⅲ类

6、药物都可选用。3.1.4持续性左室型室速发作时静脉推注维拉帕米有效。53.1.5反复发作性单相性室速其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而不像右室流出道性室速于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都由环磷腺苷介导的触发性机制所诱发，都见于无器质性心脏病，用药原则同［3］。3.2室上性心律失常的药物治疗3.2.1心房颤动控制心室率：恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，有不同的处理方法。3.2.1.1阵发性房颤发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静脉推注，但起

7、效慢，适用于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的患者，静脉推注地尔硫卓起效快，心功能影响较小。发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，目前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。心脏病患者的阵发性房颤如心肌梗死后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用Ⅰc类药物；心力衰竭时也选用胺碘酮。3.2.1.2持续性房颤持续数天（2～75d）的房颤，应尽量复律，复律药物首选Ⅰc及Ⅲ类药，但复律率<50%；或电击复律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药如普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢心室率和